Příčiny ketonů v moči u dospělých a dětí, proč ketonurie vzniká během těhotenství a aceton v moči u diabetu

Diabetická ketoacidóza (DKA) je akutní metabolická komplikace diabetes mellitus, charakterizovaná hyperglykémií, hyperketonémií a metabolickou acidózou. Hyperglykémie způsobuje osmotickou diurézu s významnou ztrátou tekutin a elektrolytů. DKA se vyvíjí především u diabetes mellitus 1. typu. Je doprovázena nevolností, zvracením a bolestmi břicha; Progrese DKA může vést k mozkovému edému, kómatu a smrti. Diagnóza je stanovena identifikací hyperketonémie a metabolické acidózy s aniontovou mezerou na pozadí hyperglykémie. Léčba zahrnuje hydrataci, substituční léčbu inzulínem a prevenci hypokalemie.

• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Základy |

Diabetická ketoacidóza (DKA) se rozvíjí u pacientů s diabetes mellitus 1. typu a je méně častá u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Vyvíjí se, když hladina inzulínu nestačí k uspokojení základních metabolických potřeb těla. U menšiny pacientů s diabetem 1. typu je prvním projevem onemocnění DKA. Nedostatek inzulínu může být absolutní (například při vynechání další injekce exogenního inzulínu) nebo relativní (kdy normální dávky inzulínu nepokryjí metabolické potřeby, které se zvyšují při stresu).

Nejčastější fyziologický stres, které mohou způsobit DKA, jsou následující:

• Akutní infekce (např. zápal plic, infekce močových cest, COVID-19)
• Infarkt myokardu
• Zdvih
• pankreatitida
• Těhotenství
• Zranění
• Vynechaná dávka inzulínu

Některým drogy které mohou způsobit DKA, zahrnují:

• Kortikosteroidy
• Thiazidová diuretika
• Sympatomimetika
• Inhibitory sodno-glukózového kotransportéru-2 (SGLT-2).

V těžkých stresových situacích se DKA může vyvinout i u pacientů s diabetem 2. typu. Diabetes 2. typu s predispozicí ke ketóze (také nazývaný Flatbush diabetes) je varianta diabetu 2. typu, která se někdy vyskytuje u obézních pacientů, nejčastěji afrického (včetně afroamerického nebo afro-karibského) původu. Pacienti s diabetickou ketoacidózou mohou mít významnou poruchu funkce beta-buněk s hyperglykémií, a proto jsou náchylnější k rozvoji DKA, pokud se objeví významná hyperglykémie.

Inhibitory SGLT-2 jsou spojovány s rozvojem diabetické ketoacidózy u diabetu 1. a 2. typu U těhotných žen a u pacientů užívajících inhibitory SGLT-2 se DKA může vyskytovat při nižších nebo dokonce normálních hladinách glukózy v krvi.

Euglykemická DKA se může vyskytnout také v souvislosti se zneužíváním alkoholu nebo jaterní cirhózou.

Patofyziologie DKA

Nedostatek inzulínu a zvýšení kontraregulačních hormonů (glukagon, katecholaminy, kortizol) nutí tělo metabolizovat na energii triglyceridy a aminokyseliny místo glukózy. Hladina glycerolu a volných mastných kyselin v séru se zvyšuje v důsledku neomezené lipolýzy. V důsledku katabolismu svalové tkáně se zvyšuje hladina alaninu. Glycerol a alanin slouží jako substráty pro jaterní glukoneogenezi, která je stimulována nadbytkem glukagonu, který doprovází nedostatek inzulínu.

Glukagon zároveň stimuluje přeměnu volných mastných kyselin na ketolátky v mitochondriích. Normálně inzulin blokuje ketogenezi inhibicí transportu derivátů volných mastných kyselin do mitochondrií, ale v nepřítomnosti inzulinu se tvoří ketolátky. Mezi hlavní patří kyselina acetooctová a beta-hydroxymáselná – silné organické kyseliny, které určují metabolickou acidózu. Kyselina acetoctová se přeměňuje na aceton, který se hromadí v séru a pomalu se vylučuje plícemi.

Hyperglykémie způsobená nedostatkem inzulínu je doprovázena osmotickou diurézou, která vede k významným ztrátám vody a elektrolytů močí. Vylučování ketolátek močí způsobuje další ztráty sodíku a draslíku. Hladiny sodíku v séru buď klesají v důsledku natriurézy, nebo se zvyšují v důsledku vylučování velkých objemů volné vody.

Draslík se také ztrácí ve velkém množství. I přes výrazný pokles celkového množství draslíku v těle zůstává jeho hladina v séru zpočátku normální nebo dokonce stoupá v důsledku přesunu draslíku do extracelulárního prostoru charakteristickém pro acidózu. Léčba obvykle vede k dalšímu poklesu hladin draslíku v séru, protože inzulín stimuluje jeho pohyb zpět do buněk. Pokud nejsou hladiny draslíku v séru monitorovány a nahrazovány, může se vyvinout život ohrožující hypokalémie.

Symptomy a příznaky DKA

Příznaky a známky diabetické ketoacidózy zahrnují příznaky hyperglykémie spolu s nevolností, zvracením a zejména u dětí bolestmi břicha. Závažnější metabolická dekompenzace se projevuje letargií a ospalostí. Pacienti mohou mít hypotenzi a tachykardii v důsledku dehydratace a acidózy. Jako míra kompenzace acidémie se rozvíjí časté a hluboké dýchání (Kussmaulovo dýchání). Možný je i ovocný zápach z dechu způsobený přítomností acetonu ve vydechovaném vzduchu. Horečka sama o sobě není známkou DKA a ukazuje na infekční onemocnění. Bez včasné léčby vede DKA ke kómatu a smrti.

Přibližně v 1 % případů se rozvine akutní edém mozku (hlavně u dětí a méně často u dospívajících a dospělých pacientů). U některých pacientů je tato komplikace indikována bolestí hlavy a poruchou vědomí, u jiných je však prvním projevem zástava dechu. Příčina mozkového edému u DKA není zcela jasná, ale může souviset s příliš rychlým poklesem sérové ​​osmolality nebo mozkové ischemie. Mozkový edém je nejčastěji pozorován u dětí < 5 let, u kterých je DKA prvním projevem diabetes mellitus. Nejohroženější skupinou jsou děti s vysokou hladinou dusíku močoviny v krvi (BUN) a nízkým PaCO2. Mezi další rizikové faktory patří pozdní korekce hyponatremie a použití bikarbonátů v léčbě diabetické ketoacidózy.

Diagnóza DKA

• Měření pH arteriální krve
• Stanovení ketolátek v séru
• Výpočet aniontové mezery

Při podezření na diabetickou ketoacidózu je třeba stanovit hladiny elektrolytů, dusíku močoviny v krvi (BUN) a kreatininu, glukózy, ketolátek v séru a osmolaritu séra. Nezbytný je také test moči na přítomnost ketolátek. Pokud je pacient ve velmi špatném stavu a jsou detekovány ketony, měly by být testovány arteriální krevní plyny.

DKA je diagnostikována, když je hodnota pH arteriální krve < 7,30 s aniontovou mezerou >12. Doporučení se liší, pokud jde o specifické hladiny glukózy v séru, které by měly být zahrnuty do diagnostických kritérií pro DKA. Nejčastěji uváděná hladina glukózy v krvi je >200 (11,1 mmol/l) nebo >250 mg/dl (13,8 mmol/l), ale protože se DKA může vyskytnout u pacientů s normálními nebo mírně zvýšenými hladinami glukózy, některé směrnice specifické hodnoty tohoto parametru nejsou uvedeny (1, 2).

Předpokládanou diagnózu lze provést pozitivním testem moči na glukózu a ketony. Močové testovací proužky a některé sérové ​​ketonové testy mohou snížit stupeň ketózy, protože tyto testy měří pouze kyselinu acetooctovou a nikoli beta-hydroxymáselnou, která je obvykle nejvyšší.

Pokud jsou ketony v séru nebo v moči nízké, lze na základě klinického podezření a přítomnosti acidózy aniontové mezery změřit hladiny kyseliny beta-hydroxymáselné v krvi nebo zahájit léčbu.

Je nutné pátrat po symptomech a známkách stavu, který způsobil DKA (např. mikrobiální kultivace, zobrazovací studie). U dospělých pacientů se zaznamenává EKG pro detekci akutního infarktu myokardu a stanovení patologických změn v hladinách draslíku v séru.

Mezi další laboratorní abnormality patří

• Hyponatrémie
• Zvýšený sérový kreatinin
• Zvýšená osmolalita plazmy

Hyperglykémie může způsobit hyponatrémii, proto by se k naměřené koncentraci sodíku v séru mělo přidat 1,6 mEq/l (1,6 mmol/l) na každých 100 mg/dl (5,6 mmol/l) zvýšení sérové ​​glukózy nad 100 mg/dl (5,6 mmol/l). L).

Pokud je například koncentrace sodíku 124 mEq/l (124 mmol/l) a glykémie 600 mg/dl (33,3 mmol/l), je třeba přidat 1,6 ([600 − 100]/100) = 8 mEq. na naměřenou hladinu sodíku /l (8 mmol/l); korigovaná koncentrace sodíku = 124 + 8 = 132 mEq/l (132 mmol/l).

Úleva od acidózy je doprovázena poklesem hladiny draslíku v séru. Počáteční hladina draslíku < 4,5 mEq/l (

Hladiny sérové ​​amylázy a lipázy jsou u DKA často zvýšené, a to i při absenci pankreatitidy (která se může objevit u pacientů s alkoholickou ketoacidózou nebo se současnou hypertriglyceridémií).