Preproliferativní a neproliferativní diabetická retinopatie. 3 stádia diabetické retinopatie

Diabetická retinopatie je závažná komplikace diabetes mellitus, charakterizovaná poškozením cév a dalších struktur sítnice, vedoucím k poškození zraku až po úplnou ztrátu zraku – slepotu. Doprovází průběh diabetes mellitus obou typů, ale u pacientů s inzulin-dependentní formou onemocnění se rozvíjí častěji a rychleji než u inzulin-dependentní formy. Pravidelné preventivní prohlídky u oftalmologa pomohou identifikovat patologii sítnice v raném stádiu a zachovat vidění.

Glukóza, jejíž koncentrace v krvi pacientů trpících diabetes mellitus je výrazně zvýšena, má toxický účinek na krevní cévy a narušuje metabolické procesy. Cévy tím ztrácejí elasticitu, stávají se propustnými, křehkými a v jejich stěnách se tvoří oblasti expanze – aneuryzmata, která při prasknutí vedou ke krvácení do sítnice. Postižené arterioly se trombují a nemohou plně zásobovat sítnici krví, což má za následek oblasti s hladověním kyslíkem – ischemií. To zase iniciuje proces tvorby nových cév, které bohužel problém neřeší. K takovým změnám dochází v retinální vaskulární síti u diabetické retinopatie.

Tato patologie se rozvíjí u 90 % lidí s diabetem I. typu a u dvou z pěti pacientů trpících diabetem II. Čím méně jsou kontrolovány hladiny glukózy, tím vyšší je pravděpodobnost. To je důvod, proč je primárním cílem léčby jakékoli formy diabetu udržení glykémie v normálních mezích.

Příčiny

Pravděpodobnost rozvoje a rychlost progrese diabetické retinopatie závisí na rizikových faktorech, včetně:

• mladý věk;
• „délka zkušenosti“ diabetu (délka trvání onemocnění);
• hladina glukózy v krvi;
• nerovnováha hladin krevních lipidů;
• arteriální hypertenze;
• chronická renální dysfunkce;
• nadváha, obezita;
• metabolický syndrom;
• období těhotenství;
• přítomnost špatných návyků (zejména kouření).

Klasifikace

Na základě charakteru morfologických změn v retinálních cévách se rozlišují tři stadia diabetické retinopatie:

• I – neproliferativní. Je charakterizována přítomností aneuryzmat v cévách, kapalná část krve prosakuje jejich stěnami s tvorbou edému na sítnici. Vize v této fázi bude ovlivněna pouze tehdy, pokud se vyvine otok centrální (makulární) zóny sítnice, v jiných situacích pacienti nemají žádné stížnosti na vidění.
• II – preproliferativní. Arterioly jsou blokovány krevními sraženinami – progreduje ischemie sítnice a na sítnici se tvoří četná krvácení.
• III – proliferativní. Je charakterizována různými změnami na fundu: v sítnici a v oblasti hlavy zrakového nervu jsou zobrazeny nové cévy (neovaskularizace), mezi arterioly jsou přítomny zkraty, žíly jsou rozšířené a klikaté, jsou zde mnohočetná krvácení a oblasti vazivové tkáně proliferace (jizvy a srůsty).

Podle prevalence strukturálních změn ve fundu existují 4 stupně závažnosti procesu:

• I – je ovlivněna oblast jedné cévní pasáže;
• II – jsou určeny poruchy v oblasti hlavy optického nervu;
• III – kombinuje vlastnosti předchozích dvou stupňů;
• IV – dochází ke změnám v celém fundu.

Příznaky

Tato patologie začíná asymptomaticky, ale neustále postupuje. V první fázi procesu se nijak neprojevuje a lze ji zjistit pouze při vyšetření fundu oftalmologem. Jak se proces časem zhoršuje, pacient zaznamenává pokles zrakové jasnosti – je pro něj obtížnější pracovat s malými detaily, psát, číst nebo psát na počítači. Příznaky diabetické retinopatie jsou také pavučina nebo závoj, černé nebo šedé husté pohyblivé, plovoucí skvrny, které se objevují před očima, které indikují krvácení do sítnice a zmizí po jejich vstřebání.

Masivní krvácení ve sklivci vedou k výraznému poklesu nebo úplné ztrátě zraku.

diagnostika

Aby se včas odhalily první příznaky této patologie, měl by pacient trpící cukrovkou dvakrát ročně podstoupit preventivní prohlídku u oftalmologa, a to i při úplné absenci problémů se zrakem.

Diagnóza diabetické retinopatie zahrnuje:

• sběr stížností, anamnéza;
• stanovení zrakové ostrosti – vizometrie;
• určování zorných polí – perimetrie;
• vyšetření stavu předního segmentu oka (oční víčka, spojivka, rohovka, přední komora, čočka) – biomikroskopie;
• vyšetření očního pozadí – oftalmoskopie;
• měření tlaku uvnitř oka – Maklakovova tonometrie;
• ultrazvuk oka;
• elektroretinografie;
• fluoresceinová angiografie;
• optická koherentní tomografie (OCT);
• laserová skenovací tomografie sítnice.

Nejcennějším nástrojem v diagnostice diabetického poškození sítnice je oftalmoskopie, která umožňuje lékaři vizuálně posoudit povahu patologických změn na očním pozadí a určit stadium onemocnění. Aby bylo možné určit dynamiku procesu při následných vyšetřeních, oftalmolog pořídí snímky očního pozadí pomocí fundus kamery.

Lékař předepisuje pacientovi rozsah vyšetření na základě konkrétní klinické situace – zvláštnosti průběhu jeho konkrétního případu onemocnění.

K objasnění somatického stavu a posouzení rizikových faktorů, které mohou ovlivnit průběh diabetické retinopatie, bude pacientovi předepsáno:

• biochemický krevní test (hladina glykémie, lipidogram);
• obsah glukózy v moči;
• EKG;
• echokardiografie;
• denní monitorování krevního tlaku;
• Ultrazvuk ledvinových cév;
• konzultace s kardiologem, nefrologem, terapeutem – dle indikace.

Povýšení! Bezplatná konzultace s chirurgem ohledně operace

Využijte této jedinečné příležitosti a získejte bezplatnou konzultaci k elektivní operaci. Přečtěte si více.

Proliferativní diabetická retinopatie se vyvíjí na pozadí neproliferativních a preproliferativních (předchozích) stadií diabetické retinopatie, kdy okluze kapilár vede ke vzniku rozsáhlých oblastí narušeného prokrvení (ischémie) sítnice. „Hladovějící“ sítnice vylučuje speciální látky určené ke spuštění růstu nově vytvořených cév (neovaskularizace). Neovaskularizace v těle obvykle plní ochrannou funkci, ale v případě proliferativní diabetické retinopatie vyvolává neovaskularizace rozvoj celé řady komplikací.

Etapy vývoje proliferačního procesu

Nově vzniklé cévy mají stěnu tvořenou jednou vrstvou buněk, vyznačují se rychlým růstem, masivní transudací krevní plazmy („únik“ krevní plazmy cévní stěnou) a zvýšenou křehkostí, která vede ke vzniku nitroočních krvácení různé závažnosti. Drobná krvácení v sítnici a sklivci podléhají spontánní resorpci, masivní krvácení v oční dutině (hemoftalmus) vedou k rozvoji nevratné fibrózní proliferace ve sklivci. Těžký hemoftalmus není jedinou příčinou ztráty zraku. Při rozvoji slepoty má mnohem větší význam únik bílkovinných frakcí krevní plazmy z nově vzniklých cév, který spouští procesy jizvení sítnice a sklivce. Postupné zmenšování těchto fibrovaskulárních útvarů způsobuje rozvoj tahového odchlípení sítnice (retinoschíza), která při rozšíření do makulární oblasti ovlivňuje centrální vidění. Kontrakce vazivové tkáně zvyšuje pravděpodobnost prasknutí nově vytvořených cév, což vede k recidivě hemoftalmu. To dále zesiluje procesy jizvení ve sklivci, což může v konečném důsledku způsobit rozvoj odchlípení sítnice. Je také možné, že se podobné cévy vytvoří na duhovce (rubeosis iridis). Rychlý únik krevní plazmy z nich vede k ucpání odtokových cest nitrooční tekutiny a rozvoji sekundárního neovaskulárního glaukomu.

Co by měl pacient udělat, aby zabránil ztrátě zraku?

Většina pacientů s diabetem, kteří mají toto onemocnění déle než 10 let, má určité známky poškození sítnice. Pečlivé sledování hladiny glukózy v krvi, důsledné dodržování pokynů endokrinologa, dodržování nezbytné diety a zdravého životního stylu mohou snížit riziko oslepnutí z očních komplikací cukrovky. Nejspolehlivější prevencí slepoty je však důsledné dodržování frekvence vyšetření fundu u očního lékaře. Pro proliferativní retinopatii – minimálně 4x ročně.

Jaké jsou příznaky diabetické retinopatie?

Poškození sítnice je v časných stadiích diabetické retinopatie a makulárního edému nebolestivé, pacient nemusí zaznamenat snížení vidění. Výskyt nitroočních krvácení je doprovázen výskytem závoje a plovoucích tmavých skvrn před okem, které obvykle po nějaké době beze stopy zmizí. Masivní krvácení do sklivce vedou k úplné ztrátě zraku. Rozvoj makulárního edému může také způsobit pocit závoje před okem. Potíže při práci zblízka nebo při čtení.

Jak léčit diabetickou retinopatii?

Vzhledem k tomu, že poškození sítnice u diabetu je sekundární, je důležitá systémová léčba základního onemocnění – pečlivé sledování hladiny glukózy v krvi, krevního tlaku a funkce ledvin. Laserová léčba je „zlatým standardem“ v léčbě proliferativních forem diabetické retinopatie. Laserová koagulace sítnice se provádí ambulantně.

Podstata laserové expozice spočívá v:

• destrukce hypoxických zón sítnice, která je zdrojem uvolňování růstových faktorů pro nově vzniklé cévy;
• redistribuce průtoku krve do centrálních částí sítnice;
• tepelná koagulace nově vzniklých cév.

U preproliferativní nebo proliferativní diabetické retinopatie se laserové popáleniny aplikují na celou sítnici s vyloučením centrální zóny (panretinální laserkoagulace) ve 4-5-6 sezeních. Nově vytvořené cévy jsou vystaveny ohniskovému laserovému ozařování. Tato chirurgická metoda je účinná zejména při včasném zahájení léčby, dlouhodobě zabraňuje slepotě téměř ve 100 % případů. V případě diabetického makulárního edému jsou centrální části sítnice vystaveny laserovému záření. Dlouhodobý efekt léčby je do značné míry dán systémovým stavem pacienta a kompenzací diabetes mellitus.

Chirurgická léčba (vitrektomie) je indikována u masivních nitroočních krvácení nebo pokročilé proliferativní retinopatie. Podstatou vitrektomie je odstranění krevních sraženin, zakalených partií sklivce a fibrovaskulárních vláken na povrchu sítnice z oční dutiny. Odsávání sklivce se provádí v maximální možné míře. Pokud je to možné, je odstraněna zadní hyaloidní membrána, která se nachází mezi sítnicí a sklivcem a hraje důležitou roli při vzniku proliferativní retinopatie.

Za účelem potlačení masivní neovaskularizace a omezení projevů edému sítnice se do oční dutiny (intravitreálně) zavádějí léky, které potlačují růst nově vzniklých cév a podporují jejich regresi. Tato skupina léků proti VEGF je vysoce účinným způsobem boje proti neovaskularizaci. Konzervativní léčba má podpůrný význam. Jedná se o antioxidanty, neurotrofní, vitamínové, některé cévní léky, angioprotektory, protidestičkové látky, nootropika atd.