Pneumonie gramnegativní etiologie

Nemocniční pneumonie se vyvine nejméně 48 hodin po hospitalizaci. Nejčastějšími patogeny jsou gramnegativní bacily a Staphylococcus aureus ; Značné nebezpečí představují mikroorganismy odolné vůči antibiotikům. Příznaky a příznaky zahrnují celkovou nevolnost, horečku, zimnici, třes, kašel, dušnost a bolest na hrudi. Podezření na nemocniční pneumonii je založeno na klinických projevech a datech zobrazení hrudníku a je potvrzeno bakteriologickým vyšetřením krve nebo vzorků odebraných z dolních cest dýchacích při bronchoskopii. Léčba se provádí pomocí antibiotik. Celková prognóza je nepříznivá, částečně kvůli doprovodné patologii.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Základy |

Nemocniční pneumonie je pneumonie, která v době přijetí do nemocnice nebyla v inkubační době a vyvinula se nejdříve 48 hodin po přijetí do nemocnice u pacientů, kteří nedostávali mechanickou ventilaci a během posledních 48 hodin nebyli extubováni. Nemocniční pneumonie zahrnuje pooperační pneumonii, ale pneumonie spojená s mechanickou ventilací k tomuto typu onemocnění nepatří.

Etiologie nemocniční pneumonie

Nejčastější příčinou nemocniční pneumonie je mikroaspirace bakterií kolonizujících orofaryngu a horních cest dýchacích a do určité míry i horního gastrointestinálního traktu u vážně nemocných pacientů. Méně často je příčinou zavlečení infekce do plic v důsledku bakteriémie nebo vdechnutí kontaminovaných aerosolů (tj. legionella , zástupci aspergillus nebo viry chřipky).

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro rozvoj nemocniční pneumonie zahrnují vyšší věk, sníženou úroveň vědomí, aspiraci, předchozí léčbu antibiotiky, vysoké pH žaludku (v důsledku profylaxe stresových vředů nebo terapie H2 blokátory nebo inhibitory protonové pumpy) a základní srdeční, plicní poškození jater nebo ledvin.

Hlavními rizikovými faktory pooperační pneumonie jsou

• Věk > 70 let
• Chirurgické zákroky na horní části břicha nebo hrudníku
• Funkční vyčerpání

Příčinné činitele

Patogeny a jejich vzorce rezistence vůči antibiotikům se v různých institucích liší a mohou se v rámci jedné instituce během krátké doby (např. měsíčně) měnit. Pravidelně aktualizované testování lokální antibiotické rezistence na institucionální úrovni je zásadní pro stanovení vhodné empirické antibiotické terapie. Obecně jsou nejdůležitější patogeny

• Zejména střevní gramnegativní bacily Pseudomonas aeruginosa
• Gram-pozitivní koky, zvláště citlivé na meticilin Staphylococcus aureus a rezistentní vůči meticilinu S. aureus (MRZS)

Mezi další důležité patogeny patří střevní gramnegativní bakterie, včetně členů rodu Enterobacter , Klebsiella pneumoniae , Escherichia coli , Serratia marcescens , zástupci rodů Proteus и Acinetobacter . Anaeroby významně neovlivňují výskyt nozokomiálních pneumonií.

Citlivý na meticilin S. aureus , Streptococcus pneumoniae A Haemophilus influenzae se nejčastěji účastní, pokud se pneumonie rozvine do 4–7 dnů po hospitalizaci, zatímco P. aeruginosa MRSA (methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus), jsou enterické gramnegativní mikroorganismy, které se s rostoucí délkou hospitalizace stávají stále běžnějšími.

Mezi rizikové faktory infekce multirezistentními (MDR) patogeny patří předchozí intravenózní léčba antibiotiky (během předchozích 90 dnů), strukturální onemocnění plic, kolonizace patogeny MDR a vysoká prevalence těchto patogenů v lokálním nozokomiálním prostředí ( 1 ). Infekce rezistentními mikroorganismy výrazně zvyšuje mortalitu a komplikuje průběh onemocnění.

Vysoké dávky kortikosteroidů zvyšují riziko infekcí způsobených Legionella и Pseudomonas . Chronická hnisavá onemocnění plic, jako je cystická fibróza a bronchiektázie, zvyšují riziko infekce gramnegativními patogeny, včetně kmenů rezistentních na antibiotika.

Role virů jako příčiny nozokomiální pneumonie u imunokompetentních pacientů a virů a plísní u imunokompromitovaných pacientů je stále více uznávána.

Etiologické odkazy

1. 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management dospělých s pneumonií získanou v nemocnici as ventilátorem: Pokyny pro klinickou praxi z roku 2016 od Infectious Diseases Society of America a American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.

Příznaky a známky nemocniční pneumonie

Příznaky a známky nemocniční pneumonie u neintubovaných pacientů jsou obecně stejné jako u komunitní pneumonie a zahrnují celkovou nevolnost, horečku, zimnici, ztuhlost, kašel, dušnost a bolest na hrudi.

Diagnóza pneumonie získané v nemocnici

• Rentgen hrudníku nebo počítačová tomografie (CT) a klinická kritéria (omezená přesnost)
• V některých případech – bronchoskopie nebo hemokultura

Diagnóza je typicky stanovena na základě nového plicního infiltrátu detekovaného na zobrazovacím vyšetření v kombinaci s klinickými příznaky infekce, které zahrnují recidivu horečky, hnisavé sputum, leukocytózu a sníženou oxygenaci. Klinická diagnóza je však nedokonalá. Žádný jednotlivý symptom, znak nebo rentgenový nález hrudníku není citlivý nebo specifický pro diagnózu pneumonie získané v nemocnici, protože všechny symptomy mohou být způsobeny atelektázou, plicní embolií nebo plicním edémem.

Gramovo barvení a semikvantitativní kultivace vzorků sputa, i když nepotvrzují detekci infekce, by měly být provedeny, protože poskytují vodítko pro empirickou terapii. Bronchoskopický odběr sekretů dolních cest dýchacích pro kvantitativní kultivaci poskytuje spolehlivější vzorky, které mohou pomoci odlišit kolonizaci od infekce. Informace získané z bronchoskopických vzorků snižují používání antibiotik a pomáhají přejít z antibiotik se širším spektrem na užší spektrum účinnosti. Neexistují však žádné důkazy, že takové intervence zlepšují výsledky onemocnění.

Měření zánětlivých mediátorů v tekutině nebo séru bronchoalveolární laváže se neprokázalo jako spolehlivé pro rozhodování o použití antibiotik. Jediným výsledkem, který umožňuje spolehlivou identifikaci typu pneumonie a původce, je kultivace pleurální tekutiny (získaná torakocentézou u pacientů s pleurálním výpotkem) s pozitivním výsledkem na původce infekce dýchacích cest.

Hemokultura je relativně specifická v detekci patogenu, ale není citlivá. V poslední době se začínají objevovat molekulární testy, které identifikují patogeny a vzory rezistence v respiračních sekretech a mohou být informativní pro plánování léčby.

Léčba pneumonie získané v nemocnici

• Empiricky vybraná antibiotika, která jsou účinná proti rezistentním mikroorganismům

Pokud existuje podezření na pneumonii získanou v nemocnici, léčba se provádí antibiotiky, která se vybírají empiricky na základě následujících faktorů:

• Charakteristika místní citlivosti;
• Rizikové faktory pacientů pro patogeny rezistentní na antibiotika;
• Předběžné výsledky mikrobiologických studií vzorků pacientů svědčících o kolonizaci patogeny rezistentními na antibiotika
• Gramovo barvení vzorku kvalitního sputa

Ve svých pokynech z roku 2007 použily Infectious Diseases Society of America a American Thoracic Society velmi široká kritéria k definování rizikových skupin pro získání patogenů rezistentních na antibiotika, což vedlo k tomu, že většina pacientů s pneumonií získanou v nemocnici (HAP) vyžadovala léčbu širokospektrými antibiotiky. aktivní proti MRSA a rezistentním kmenům Pseudomonas . Pokyny z roku 2016 od Infectious Diseases Society of America a American Thoracic Society zdůrazňují použití antibiotik s užším spektrem spektra, pokud jsou předepisována empiricky, kdykoli je to možné ( 1 ). Pro empirickou léčbu nemocniční pneumonie při absenci faktorů zvyšujících riziko infekce mikroorganismy rezistentními na antibiotika během předchozí (do 90 dnů) intravenózní antibiotické léčby v zařízení, kde je výskyt záchytu MRSA < 20 % (izolováno od S. aureus ) a odolnost vůči P. aeruginosa < 10 %, obvykle se používá jedno z následujících empirických antibiotik účinných proti Pseudomonas aeruginosa:

• Piperacilin/tazobaktam
• cefepim
• Levofloxacin
• Imipenem
• Meropenem

Ve zdravotnických zařízeních, kde jsou hladiny MRSA > 20 %, je navíc předepisován vankomycin nebo linezolid. Pro pacienty s rizikovými faktory infekce mikroorganismy rezistentními na antibiotika nebo při absenci spolehlivých lokálních antibiogramů doporučení zahrnují trojkombinaci s použitím 2 antibiotik účinných proti zástupcům rodu Pseudomonas a 1 antibiotikum účinné proti MRSA:

• Antipseudomonální cefalosporin (cefepim nebo ceftazidim) nebo antipseudomonální karbapenem (imipenem, meropenem) nebo beta-laktam/inhibitor beta-laktamázy (piperacilin/tazobaktam)
• Antipseudomonální fluorochinolon (ciprofloxacin nebo levofloxacin) nebo aminoglykosidy (amikacin, gentamicin, tobramycin)
• linezolid nebo vankomycin

Nerozlišující používání antibiotik je jedním z hlavních důvodů rozvoje antibakteriální rezistence; Hlavním faktorem určujícím příznivý výsledek onemocnění je adekvátnost počátečních empirických antibiotik. Léčba by proto měla začít úvodním podáním širokospektrých antibiotik, zejména u pacientů se známkami sepse nebo septického šoku. Pacienti by měli být znovu vyšetřeni 2–3 dny po zahájení léčby, poté jsou antibiotika vyměněna za jiná s co nejužším spektrem účinku na základě klinické odpovědi a výsledků kultivací a testů citlivosti mikroorganismů.

Incentivní spirometrie se doporučuje jako prevence pooperační pneumonie. Je také užitečné zvednout čelo lůžka a minimalizovat používání sedativ a antibiotik.

Léčebné reference

1. 1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management dospělých s pneumonií získanou v nemocnici as ventilátorem: Pokyny pro klinickou praxi z roku 2016 od Infectious Diseases Society of America a American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.

Prognóza pneumonie získané v nemocnici

Úmrtnost na pneumonii získanou v nemocnici je vysoká i přes dostupnost účinných antibiotik. Adekvátnost vstupní antimikrobiální terapie jednoznačně zlepšuje prognózu. Infekce gramnegativními nebo grampozitivními bakteriemi rezistentními na antibiotika zhoršuje prognózu. Ne všechna úmrtí jsou však způsobena samotným zápalem plic; Mnoho úmrtí souvisí se základním zdravotním stavem pacienta.

Základy

• Nemocniční pneumonie se vyvine nejméně 48 hodin po hospitalizaci u pacientů, kteří nejsou na umělé plicní ventilaci.
• Tyto patogeny se pravděpodobně liší od těch, které způsobují komunitní pneumonii a mohou vyžadovat počáteční empirickou antimikrobiální terapii, která je účinná proti organismům odolným vůči antibiotikům.
• Diagnostika je obtížná; Konkrétnější výsledky se získají kultivací a izolací potenciálního patogenu z pleurální tekutiny nebo krve.
• Pacienti jsou znovu hodnoceni 2-3 dny po zahájení léčby a antibiotika jsou změněna na základě dostupných výsledků kultivace a klinických údajů.