Pneumatizace vedlejších nosních dutin: popis, kritéria normy a patologie

Profesionální diagnostické nástroje. Hodnocení elasticity tkání, pokročilé možnosti 3D/4D/5D skenování, klasifikátor BI-RADS, možnosti pro expertní kardiologické studie.

úvod

Patologie paranazálních dutin (PNS) zaujala v posledních letech ve struktuře onemocnění ORL první místo a podíl maxilárních sinusitid mezi ostatními sinusitidami je 56–73 % [1]. Otolaryngolog se nejčastěji zabývá různými typy akutních a chronických sinusitid na schůzce na poliklinice, takže otázky diagnostiky těchto stavů jsou mimořádně důležité.

Nejčastějšími příznaky sinusitidy jsou bolesti obličeje, potíže s dýcháním nosem, hnisavý výtok z nosní dutiny a porucha čichu. Nejčastěji je bolest lokalizována v přední oblasti, méně často v projekční zóně maxilárního sinusu sfenoiditida je charakterizována bolestí v zadní části hlavy a hluboko v hlavě, výskytem nepříjemného zápachu v nose, blikáním; skvrny před očima, zhoršená konvergence, snížené vidění, závratě, nevolnost a dokonce i zvracení. Tyto příznaky jsou způsobeny umístěním sfénoidního sinu na spodině lební a blízkostí mozkových, optických, trochleárních, okulomotorických a abducens nervů. Je známo, že monosinusitida – poškození jednoho sinusu – je vzácná patologie. U sinusitidy zpravidla dochází k poškození několika dutin současně a příznaky patologického procesu v jednom sinusu mohou převládat, čímž se maskuje poškození jiných vedlejších nosních dutin.

Určité problémy vznikají při provádění diferenciální diagnostiky sinusitidy s alergickou rýmou, která je často doprovázena výrazným otokem sliznice vedlejších nosních dutin.

Tradiční metody diagnostiky sinusitidy zahrnují přední rinoskopii, prostou radiografii a diagnostickou punkci maxilárního sinu, stejně jako bakteriologické a cytologické vyšetření sekretu z nosní dutiny, v některých případech se používá diafanoskopie.

Přední rinoskopie umožňuje posoudit přítomnost sinusitidy detekcí mukopurulentních sekretů v oblasti středního nosního průchodu, její nepřítomnost však nevylučuje patologický proces v dutinách.

Diafanoskopie (transiluminace) často dává falešně negativní výsledky ve srovnání s prostou rentgenografií, její použití je omezeno na maxilární a frontální dutiny a případy edému sliznice dutin.

Optická endoskopie nosní dutiny se v posledních letech rozšířila. Metoda zpřesňuje údaje standardních diagnostických metod, pomáhá vyšetřit průchodnost sinus ostia, ale neposkytuje přímou informaci o jejich obsahu.

Infračervená termografie, mikrovlnná radiometrie a histografie nenašly z různých důvodů široké uplatnění v praxi; Rhinomanometrie je určena ke studiu funkce dýchání nosem a doplňuje informace získané vizualizačními metodami.

Diagnostická punkce maxilárního sinu je široce používána a umožňuje získat obsah maxilárního sinu nebo prokázat jeho nepřítomnost, tato metoda však neposkytuje představu o stavu stěn a sliznice sinusu, přítomnost polypů a jiných formací v něm. Negativní vlastností této metody je navíc její invazivita.

Obyčejná radiografie je nejběžnější metodou pro diagnostiku patologie ORL, a to navzdory skutečnosti, že buňky etmoidního labyrintu a sfénoidního sinu jsou pro ni omezeně přístupné. Metoda často dává falešně pozitivní výsledky při vyšetření maxilárních a frontálních dutin. Frekvence nesrovnalostí mezi výsledky prosté radiografie a počítačové tomografie se pohybuje od 23 do 74 % [2].

Počítačová tomografie je zlatým standardem v diagnostice sinusitid, poskytuje informace o prostorovém vztahu intranazálních struktur a všech vedlejších nosních dutin, CT snímky slouží jako mapa pro plánování chirurgické intervence. Tato metoda je však poměrně drahá, takže její použití je v každodenní praxi pro identifikaci běžných forem sinusitid a sledování při konzervativní léčbě nepraktické.

Přitom existuje mnoho příkladů, kdy nelze použít žádnou z metod radiační diagnostiky, ale je nutné posoudit stav plicní tepny. Týká se to především případů akutní nebo chronické sinusitidy u těhotných žen, u pacientů, kteří právě podstoupili jiná radiologická vyšetření. Navíc někdy pacienti z principu odmítají rentgenové vyšetření. V takové situaci je metodou volby ultrazvukové vyšetření PNP [3].

Ultrazvukové skenování v A-módu pomocí sinuskopu se v otolaryngologii používá poměrně dlouho a ve zkušených rukou má přesnost 76 až 90 % [4], i když často neumožňuje odlišit volumetrický útvar uvnitř sinu (cyst , polyp, mukokéla) ze slizničního edému a tekutá složka. Diagnostické chyby v této patologii jsou možné v 9 z 10 případů kvůli obtížím při interpretaci získaných údajů, navíc metoda A neumožňuje stanovit povahu sekrece a její konzistenci.

B-mode ultrazvuk (US) paranazálních dutin poskytuje dvourozměrnou, vícepolohovou vizualizaci nejen paranazálních dutin, ale i dalších kostních struktur a měkkých tkání, čímž je dosaženo lepší topografické orientace a interpretace než u metody A-mode. Výsledky ultrazvuku se ve 100 % případů shodují s údaji z prosté radiografie. Tak podle V.V. Shilenková a kol. [5], Ultrazvuk je alternativou k prosté radiografii při prvotní diagnóze maxilární sinusitidy.

Cílem této práce bylo zhodnotit klinický význam ultrazvukového vyšetření vedlejších nosních dutin v B-módu v primární diagnostice a monitorování konzervativní léčby sinusitid u stavů, kdy nelze použít prostou radiografii a počítačovou tomografii, zejména během těhotenství.

materiály a metody

Do studie bylo zařazeno 26 pacientů (25 žen a 1 muž) ve věku 26 až 60 let (průměrný věk 34,6±3,2 let), kteří vyhledali konzultaci s otolaryngologem na poliklinice a podstoupili ultrazvukové vyšetření vedlejších nosních dutin v souvislosti s tím, že 23 pacientky byly těhotné (od 16. do 33. týdne), 2 pacientky podstoupily RTG vyšetření plic v den ošetření nebo den předem, 1 pacientka RTG vyšetření odmítla. V době léčby všechny pacienty obtěžovalo ucpaný nos (26 osob), 17 – hlenový výtok, 11 – hlenohnisavý výtok z nosu a nosohltanu. 23 pacientů si stěžovalo na bolest hlavy, 15 mělo subfebrilní teplotu (37,2-37,4°C). Při vyšetření byly ve všech případech zaznamenány různé stupně otoku nosních skořepin, hlenovitý nebo hlenohnisavý výtok v nosních průchodech, v 11 případech – zakřivení nosní přepážky, v 5 – adenoidní vegetace v kopuli nosohltanu. Jedna žena již dříve podstoupila operaci polypózní sinusitidy, dvě trpěly v posledních 3 letech chronickou katarální sinusitidou. Klinické údaje vyžadovaly vyloučení akutní nebo exacerbace chronické sinusitidy.

Ultrazvuk byl prováděn na moderních ultrazvukových skenerech s lineárními snímači s frekvencí 7,5 MHz a délkou pracovní plochy 37-40 mm ve dvou na sebe kolmých projekcích: sagitální a horizontální, v sedě čelem k lékaři.

Studie byla provedena podle metody V.V. Shilenková a kol. [5] a začalo se vyšetřením maxilárního sinu v sagitální projekci. Lokalizace spodní stěny očnice, která je horní stěnou sinusu, slouží jako vodítko při hledání samotného sinu. Sonda byla posunuta mediálně a laterálně, aby se prozkoumaly odpovídající laterální stěny sinu. Ve druhém kroku, aby se získaly horizontální řezy, byl senzor posunut rovnoběžně se spodním okrajem orbity shora dolů, přičemž se vzalo v úvahu, že vzdálenost k zadní stěně maxilárního sinu se při pohybu zespodu orbity zmenšuje. k alveolárnímu procesu.

Pro vyšetření frontálního sinu začalo skenování v horizontální rovině od hřbetu oblasti nosu, poté byly získány sagitální řezy.

Normální ultrazvukový obraz plicních tepen je charakterizován absencí zobrazení jejich zadních stěn v důsledku přirozené pneumatizace (obr. 1).

Obr. 1. Echografický obraz normálního maxilárního sinu, sagitální řez: a – kůže, b – měkká tkáň, c – vzduch, tenké šipky – přední stěna sinu.

Frontální sinus se nachází v tloušťce čelní kosti, u 10-15% pacientů může chybět, má 4 stěny: dolní orbitální – nejtenčí, přední – nejtlustší (až 5-8 mm) , zadní, oddělující sinus od přední lebeční jamky a vnitřní – přepážku. Objem sinu se pohybuje od 3 do 5 cm³. Maxilární sinus se nachází v těle čelistní kosti a je nepravidelně tvarovanou pyramidou o objemu 15 až 20 cm³.

Kostní základ přední nebo obličejové stěny maxilárního sinu má prohlubeň nazývanou špičák nebo psí jamka a je zobrazena jako konkávní hyperechogenní linie, za kterou nejsou normálně určeny žádné struktury.

Měkké tkáně psí jamky jsou zastoupeny kůží, podkožním tukem a obličejovými svaly (obr. 2). Nejpovrchnější je m. levator labii superioris alae nasi, který probíhá od spodního mediálního okraje očnice k hornímu rtu, na echogramu je patrné pouze jeho břicho, protože místo původu zůstává mimo řez. Střední pozici zaujímá m. levator labii superioris, počínaje celým infraorbitálním okrajem horní čelisti se snopce svalu sbíhají dolů a vstupují do tloušťky svalu, která zvedá úhel úst a křídla nosu. Nejhlouběji se nachází m. levator anguli oris, který začíná ze spodní části psí jamky a je připojen ke koutku úst.

Obr. 2. Echografický obraz maxilárního sinu u akutní katarální sinusitidy, sagitální řez: a – kůže, b – podkoží, c – m. levator labii superioris alae nasi, g — m. levator labii superioris, d — m. levator anguli oris, tlustá šipka — foramen infraorbitalis, tenké šipky — přední stěna sinu, duté šipky — distální obrys sliznice ztluštělý na 16 mm, e — vzduch.

Pod místem odjezdu m. hyperechogenní linie levator labii superioris, která je odrazem povrchu kosti, má malou „defekt“ odpovídající infraorbitálnímu otvoru (foramen infraorbitalis), kterým vystupuje stejnojmenný nerv a tepna z infraorbitálního kanálu.

Horní stěna maxilárního sinu současně představuje spodní stěnu očnice, její poloha je poměrně dobře určena díky vizualizaci očnice (obr. 3).

Obr. 3. Echografický snímek maxilárního sinu u akutní exsudativní sinusitidy, sagitální řez: a – kůže, b – infraorbitální okraj maxily, c – přední stěna, d – orbita, tlusté šipky – rozhraní vzduch/tekutina, tenké šipky – zadní stěna.

Zadní stěna maxilárního sinu hraničí s buňkami etmoidálního labyrintu a sfénoidního sinu, jeho nejvzdálenější bod se nachází ve vzdálenosti 27 až 34 mm od přední stěny, mediální stěna je laterální stěna nosní dutiny , spodní stěna je tvořena alveolárním procesem horní čelisti a je charakterizována blízkou polohou kořenů zubů k sinusové dutině. V některých případech vrcholy kořenů zubů vyčnívají do lumen sinu a jsou pokryty pouze sliznicí, což může přispět k rozvoji odontogenní infekce sinu a průniku výplňového materiálu do jeho dutiny.

Vizualizace zadní stěny je možná pouze při zhoršené pneumatizaci sinu a závisí na množství sekretu nebo jiného obsahu: čím méně vzduchu v sinu, tím úplnější bude pohled na jeho stěny. Je třeba mít na paměti, že někdy na stěnách sinusu jsou kostěné hřebeny a mosty, které rozdělují sinus na zálivy a velmi zřídka na samostatné dutiny.

výsledky

U 8 pacientů ultrazvukové vyšetření neodhalilo patologii pánevních orgánů. V 18 případech byla diagnostikována akutní maxilární sinusitida: u 14 pacientů – se ztluštěním sliznice dutiny, včetně 2 s přítomností cyst a dalších 2 s přítomností polypů; u 6 pacientů – s přítomností exsudátu (u 1 ženy s hyperechogenními inkluzemi, které se při dalším vyšetření ukázaly jako výplňový materiál). U tří pacientů byla diagnostikována frontální sinusitida se ztluštěním sliznice frontálního sinu.

S ohledem na ultrazvukový obraz byla vybrána a provedena vhodná léčba. V průběhu terapie bylo u všech subjektů provedeno opakované ultrazvukové vyšetření močových cest, které umožnilo posoudit její účinnost a provést potřebné úpravy. Všechny případy akutní sinusitidy skončily uzdravením a u chronických případů bylo dosaženo remise. Následně bylo u 5 pacientek po porodu provedena počítačová tomografie maxilárních dutin, která potvrdila přítomnost cyst ve 2 případech, polypů ve 2 případech a výplňového materiálu v čelistních dutinách u 1 pacientky.

Při zduření sliznice maxilárního sinu za jeho přední stěnou je pozorována zóna snížené echogenity homogenní struktury s dosti zřetelným distálním obrysem o tloušťce 0,5 až 1,6 cm (viz obr. 2).

Horizontální dělicí čára mezi médii, která by odpovídala radiologickému konceptu „hladiny kapaliny“, není při ultrazvuku viditelná, protože ultrazvukový paprsek prochází paralelně s touto hranicí, bez ohledu na to, jak pohybujeme senzorem. Množství exsudátu v dutině je tedy nutné posuzovat podle rozsahu zobrazení zadní stěny, který odpovídá hladině tekutiny v sinu (viz obr. 3, 4). Důležitým detailem ultrazvuku je správná poloha hlavy pacienta, která by neměla být nakloněna dozadu, protože v tomto případě se sekret v sinu přesouvá k zadní stěně a mezi přední stěnou a sekretem se vytváří vzduchová mezera; podmínky pro získání falešně negativního výsledku.

Obr. 4. Echografický snímek maxilárního sinu u akutní exsudativní sinusitidy, horizontální řez: a – přední stěna, tenké šipky – zadní stěna, duté šipky – mediální stěna.

Při dynamickém vyšetření v průběhu léčby se s klesajícím množstvím exsudátu v sinu snižuje rozsah vizualizace zadní stěny až zcela vymizí, což odpovídá obnovení pneumatizace.

Pokud je v maxilárním sinu cysta (obr. 5), jedním z ultrazvukových příznaků může být změna kontury přední stěny sinu, která se stává konvexní v důsledku zarovnání s přední stěnou cysty. Zadní stěna cysty je viditelná jako hyperechogenní linie se zakřivením, na rozdíl od distálního obrysu ztluštělé sliznice, která opakuje reliéf přední stěny sinu.

Obr. 5. Echografický snímek cysty maxilárního sinu, horizontální řez: a – kůže, b – měkká tkáň, c – vzduch, tenké šipky – přední stěna cysty, silné šipky – zadní stěna cysty.

Heterogenní obsah sinu, při zobrazení seskupených nebo rozptýlených hyperechogenních inkluzí na pozadí ztluštělé sliznice nebo exsudátu, které nezmizí při opakovaných vyšetřeních, je indikací pro následnou počítačovou tomografii k vyloučení polypózy nebo přítomnosti cizích těles ( výplňový materiál), které jsou často etiologickým faktorem vzniku sinusitidy.

Závěry

V primární diagnostice a monitorování konzervativní léčby sinusitidy v polyklinickém prostředí, kdy z různých důvodů nelze použít průzkumnou rentgenografii a počítačovou tomografii, zejména u těhotných žen, je nejbezpečnější ultrazvukové vyšetření vedlejších nosních dutin v B-módu. , neinvazivní diagnostická metoda, která poskytuje lékařům důležité informace a měla by být ve všech případech používána ambulantně.

Literatura

1. Gurov A.V., Zakarieva A.N. Možnosti moderních makrolidů v léčbě akutní purulentní sinusitidy // Consilium medicum. 2010. 12. N 3. S. 31.
2. Dobson MJ, Fields J., Woodford TA Srovnání ultrazvuku a prosté radiografie v diagnostice maxilární sinusitidy // Clin. Radiol. 1996. N 51. R. 170-172.
3. Puhakka T., Heikkinen T., Makela M. J. et al. Validita ultrasonografie v diagnostice akutní maxilární sinusitidy // Arch. Otolaryngol. Operace hlavy a krku. 2000. V. 126. S. 1482-1486.
4. Revonta M. Ultrazvuk v diagnostice akutní maxilární sinusitidy // Abstrakty ERS a ISIAN. Tampere. Finsko. 11.-15. června 2006. S. 139-140.
5. Shilenkova V.V., Kozlov V.S., Byrikhina V.V. Dvourozměrná ultrazvuková diagnostika vedlejších nosních dutin // Tutoriál. Jaroslavl, 2006.

Ultrazvukový skener HS60

Profesionální diagnostické nástroje. Hodnocení elasticity tkání, pokročilé možnosti 3D/4D/5D skenování, klasifikátor BI-RADS, možnosti pro expertní kardiologické studie.

Článek / ORL / ​​přednáškový sál RTG anatomie
Podrobný protokol pro popis anatomie paranazálního sinu před funkční endoskopickou operací sinus (FESS) pomocí kuželové počítačové tomografie

Autoři
P. B. Korotkov
Radiolog nejvyšší kvalifikační kategorie, člen Evropské společnosti radiologů

Podle revidovaných kritérií vhodnosti American College of Radiology z roku 2017 lze k hodnocení anatomie dutin a patologických změn v případech nekomplikované sinusitidy použít počítačovou tomografii s kuželovým svazkem (CBCT) paranazálních dutin (dále jen PNS), i když Tato technika má omezení při hodnocení měkkých tkanin. CBCT může pomoci v diagnostice odontogenní sinusitidy (maxilární moláry jsou příčinou sinusitidy v 10–12 % případů).

Níže je námi navržený algoritmus pro popis anatomie paranazálních dutin před funkční endoskopickou operací (FESS) pomocí dat z počítačové tomografie s kuželovým svazkem.

1. Posouzení postavení nosní přepážky
Přítomnost deformace (zakřivení, hroty, hřebeny, pneumatizace kostní části, perforace), která brání přístupu do paranazálních dutin; přítomnost rozštěpu patra a jeho spojení s nosní přepážkou.

Posouzení polohy nosní přepážky

Proč je to důležité: vychýlená nosní přepážka může komplikovat chirurgický přístup.

2. Přítomnost středních nosních skořepin, jejich velikost a symetrie
Přítomnost deformací středních nosních skořepin (concha bullosa, paradoxní střední nosní skořepiny, hypoplazie).

Pneumatizované střední torby, paradoxní zakřivení střední torby vpravo
Pneumatizované střední torby, paradoxní zakřivení střední torby vpravo

Proč je to důležité: variace v anatomii středních nosních turbinátů mohou komplikovat chirurgický přístup a přispívat k chronicitě zánětlivého procesu v dutinách (např. pneumatizovaná střední nosní skořepina zužuje etmoidní nálevku). Pacient s recidivující akutní rinosinusitidou nebo chronickou rinosinusitidou nebo sinonazální polypózou nebo neinvazivní mykotickou sinusitidou je možným kandidátem na chirurgickou léčbu.

;Hodnocení; Relativní úroveň ionizujícího záření

MSCT maxilofaciální oblasti bez nitrofaciální oblasti 9 2 CT maxilofaciální oblasti s intravenózním podáním kontrastu 7; bez a s intravenózním kontrastem;2;5 MSCT ONP s a bez intravenózního kontrastu;2;4 RTG ONP;0;4 SPECT s Tc-0m;1;3

CBCT ONP bez kontrastu má relevanci sedm bodů z devíti možných a je na druhém místě po víceřezové počítačové tomografii.

3. Charakteristika procesu uncinate
Typ připojení procesu uncinate. Drenážní dráha čelních dutin závisí na typu úponu uncinátního výběžku. Vzdálenost mezi volným okrajem uncinátního výběžku a orbitální stěnou, přítomnost retrakce uncinátního výběžku do maxilárního sinu, jeho těsné přilnutí k orbitální stěně, hypertrofie nebo pneumatizace uncinátního výběžku.

Vlevo se uncinate proces připojuje k mediální stěně očnice (typ A), vpravo k etmoidní buňce umístěné mezi ní a mediální stěnou očnice (tento typ připojení není ve stávajících klasifikacích označen) . Vpravo je proces uncinate s další částí, která se zakřivuje dolů a ven.

Paradoxně zakřivený proces uncinate

Proč je to důležité: na těchto parametrech závisí způsob resekce uncinátního procesu. Pro chirurgy je důležité zkontrolovat vzdálenost od uncinátního výběžku k mediální orbitální stěně na CT vyšetření, aby posoudili šířku etmoidálního infundibula.

4. Charakteristika maxilárního sinu
Objem maxilárního sinu: normální, zvětšený, hypoplazie, přítomnost defektů a deformací jeho stěn. V případě hypoplazie sinusu uveďte stupeň hypoplazie. Úroveň dna maxilárního sinu vzhledem ke dnu nosní dutiny: vyšší, rovná, nižší. Stav a velikost přirozené anastomózy, její umístění vzhledem ke spodnímu okraji střední skořepiny, hornímu okraji inferiorní skořepiny a spodní stěně očnice. Přítomnost Hallerových buněk. Úroveň průchodu infraorbitálního nervu (obvykle normální, nízká). Přítomnost defektů na sliznici v oblasti přední a zadní fontanely. Přítomnost anastomózy ve středním nosním průchodu po operaci.

Další přepážka v infraorbitálním recesu maxilárního sinu vpravo napodobuje Hallerovu buňku

Další přepážka v infraorbitálním recesu maxilárního sinu vpravo napodobuje Hallerovu buňku

Připojení další přepážky k infraorbitálnímu kanálu
Defekty sliznice maxilárního sinu v oblasti zadní fontanely vpravo

Proč je to potřeba: V některých případech může být infraorbitální nerv posunut směrem dolů a připojen ke střeše maxilárního sinu kostěným mostem. Někdy může být nerv výrazně posunut ze střechy a infraorbitální foramen může vystupovat relativně níže v oblasti psí jamky. V takovém případě nemusí být přístup do maxilárního sinu přes psí jamku možný bez rizika pro nerv. V případě hypoplazie maxilárního sinu se zvyšuje riziko náhodného průniku do očnice. Je nutné rozlišit stav dobře známý jako syndrom tichého sinu (syndrom integrace dutiny nebo chronická atelektáza maxilárního sinu), který se může objevit spontánně a způsobit stažení sinusových stěn dovnitř, což vede k enoftalmu a lateralizaci střední turbiny.

5. posouzení struktury mediální a dolní stěny očnice
Integrita mediální a dolní stěny očnice, přítomnost oblastí prolapsu orbitálního obsahu do nosní dutiny nebo maxilárního sinu nebo šíření patologického procesu z nosní dutiny do očnice.
Proč je to potřeba: v případě totální polypózy může mít přítomnost nepozorovaného defektu papírové desky vážné následky. Papírová deska je velmi tenká a může mít zpočátku dehiscence. Proto je slabou anatomickou bariérou pro šíření infekcí a chirurgických chyb. Periorbita je však velmi odolná vůči šíření chorob.

6. hodnocení předních buněk etmoidního labyrintu, frontálního recesu a frontálního sinu
Přítomnost agger nasi buněk a stupeň jejich pneumatizace.
Přítomnost etmoidní buly, stupeň její pneumatizace, přítomnost retrobulárních a suprabulárních kapes (laterální sinus). Dosahuje bulla až k základně lebky? Přítomnost buněk, které přispívají ke zúžení frontálního recesu – buňky etmoidního labyrintu I, II, III a IV řádu. Stanovení drenážních cest frontálního sinu v místě úponu uncinátního výběžku a ve vztahu k frontálním etmoidním buňkám. Na axiálních řezech určete lokalizaci frontálního recesu – laterální nebo mediální. Určete úhel mezi přední kapsou a vodorovnou rovinou. Přítomnost supraorbitálních buněk etmoidního labyrintu, stupeň jejich pneumatizace, umístění vzhledem k frontálnímu recesu. Přítomnost pneumatizované přepážky mezi čelními dutinami.
K čemu je potřeba: velká buňka nosního hřbetu může zúžit frontální prohlubeň, navazující na nasolakrimální kanál zezadu a/nebo ze strany, nebo přímo pneumatizovat slznou kost. Pokud je etmoidální bula špatně pneumatizována nebo není pneumatizována vůbec, mediální orbitální stěna je potenciálně ohrožena. Je také důležité, aby chirurg posoudil blízkost lební báze, když je bula dobře pneumatizována. Pro určení drenážní cesty z frontálního sinu je nutné identifikovat buňky uvnitř frontálního recesu. Nejdůležitější je ocenit a pochopit složitost této anatomie, ne použitý klasifikační systém!

7. Hodnocení kostní části nazolakrimálních kanálků
Hodnotíme symetrii a míru zúžení (pokud existuje).

8. Hodnocení zadních buněk etmoidního labyrintu
Přítomnost buněk Onodi. Určete přítomnost výčnělku optického kanálu podél Onodiho buněk. Určete průchodnost sfenoetmoidního recesu.
Proč je to potřeba: Když jsou přítomny Onodiho buňky, jsou ohroženy zrakový nerv a vnitřní krkavice.

9. Hodnocení sfenoidálního sinu
Stupeň pneumatizace: vertikální a horizontální rozměry sinu. Přítomnost dehiscence horní stěny. Přítomnost výběžků zrakových nervů a vnitřních krčních tepen, jejich závažnost, přítomnost dehiscence, závažnost vizuálně-karotidního recesu. Přítomnost intersinusálních přepážek, jejich možné uchycení na výběžky karotické tepny nebo zrakového nervu.