Osteomyelitida kyčelního kloubu (femur): příčiny, příznaky, léčba

Osteomyelitida pánve (OP) je souhrnný pojem, který zahrnuje celou skupinu onemocnění charakterizovaných kostně destruktivními změnami bakteriální etiologie, ale výrazně odlišných v patogenezi. Řada znaků zároveň vyžaduje vyčlenit pánevní osteomyelitidu jako samostatnou skupinu. Jedná se o řadu pánevních kostí, obtížný přístup k ohniskům infekce, blízkým vnitřním orgánům, hlavním cévám, nervovým kmenům. To vše určuje obtížnost diagnostiky i léčby pánevní osteomyelitidy. Tento typ kostní patologie je zpravidla závažnější než osteomyelitida na jiných místech. Opožděná diagnóza a včasná léčba, které jsou charakteristické pro řadu forem pánevní osteomyelitidy, určují vysokou frekvenci rozvoje sepse a také dlouhodobý recidivující průběh onemocnění. Dalším znakem pánevní osteomyelitidy je častá multifokální léze, která vytváří další obtíže v diagnostice. Tradičně se průzkumná radiografie provádí při vyšetření pacientů s OT se vyznačuje nízkým informačním obsahem, přispívajícím k diagnostickým chybám. Nejčastěji je pozorován OT hematogenního původu. Mnohem méně časté jsou posttraumatické, pooperační, střelné a kontaktní osteomyelitida. Z pánevních kostí je osteomyelitidou nejčastěji postiženo křídlo a tělo kyčelní kosti a také sakroiliakální kloub.

Diagnóza pánevní osteomyelitidy

Diagnostika OT se opírá o anamnestická, klinická data, ale i o výsledky instrumentálního vyšetření pacientů. V případě posttraumatické, pooperační a kontaktní osteomyelitidy diagnóza onemocnění zpravidla nezpůsobovala potíže. Hematogenní osteomyelitida se vyznačuje největšími diagnostickými obtížemi. To se přirozeně netýká těch případů, kdy v době hospitalizace již existují anamnestické údaje o onemocnění.

Co způsobuje diagnostické chyby? Jedním z hlavních klinických příznaků hematogenního OT je bolest v oblasti pánve, někdy bez jasné lokalizace, často vyzařující do dolní končetiny v důsledku tkáňového edému a komprese nervových kmenů. Závažnost tohoto příznaku často vede k hospitalizaci pacienta na neurologickém oddělení s diagnózou radikulární syndrom, radikulopatie. Léčba většinou nemá žádný významný efekt a tito pacienti se dostávají do pozornosti chirurga při rozvoji paraoseálních hnisavých komplikací. Ale ani v těchto případech není diagnóza osteomyelitidy vždy zařazena do diferenciálně diagnostické řady. Když se rozvine extrapelvický prosak do gluteální oblasti, chybnou diagnózou je často postinjekční flegmóna (to je velmi relevantní vzhledem k tomu, že takoví pacienti dostávají četné intramuskulární injekce léků proti bolesti).

Rýže. 1. Schematické znázornění směru extra- a intrapelvických netěsností u OT. Sagitální sekce. Jak je vidět z diagramu, hnis se může šířit jak uvnitř pánve, tak i ven, pod hýžďové svaly a intermuskulárně, což simuluje postinjekční flegmonu.

Moderní instrumentální diagnostika pánevní osteomyelitidy je založena na třech pilířích. Jedná se o radioizotopovou scintigrafii, magnetickou rezonanci (MRI) a počítačovou tomografii (CT). Navíc každá z těchto metod doplňuje druhou a není alternativou. Osteoscintigrafie je nejinformativnější u akutní hematogenní osteomyelitidy a exacerbace chronické osteomyelitidy. Již od počátku onemocnění je pozorována zvýšená akumulace radiofarmaka (RPD) v lézi, kdy ještě nejsou přítomny strukturální změny v kostech. Je obtížné přeceňovat význam osteoscintigrafie u multifokálních skeletálních lézí. Kvantitativní hodnocení akumulace radiofarmak u chronické osteomyelitidy nám umožňuje objektivizovat nástup exacerbace patologického procesu.

Rýže. 2. Zvýšená akumulace radiofarmak v oblasti levého sakroiliakálního kloubu během OT.

Maximální informační obsah MRI je spojen se schopností zobrazit edém kostní dřeně, paraoseální měkké tkáně a purulentní úniky. To je důležité zejména při diagnostice intrapelvických abscesů, kdy klinické a ultrazvukové metody nestačí.

Rýže. 3. MRI pánve. Průřez. V ilické jámě je detekován shluk hnisu. Studie umožnila diagnostikovat intrapelvickou flegmónu u pacienta s hnisavou sakroiliitidou (osteomyelitida sakroiliakálního kloubu).

Význam CT je založen na možnosti podrobného studia strukturálních změn v kostech u chronické osteomyelitidy: detekce periostitis, zón destrukce, kostní sekvestrace.

Rýže. 4. CT vyšetření pánve. Multiplanární rekonstrukce. Destrukce kosti je určena v oblasti sakroiliakálního kloubu.

Rýže. 5. CT vyšetření pánve. 3D rekonstrukce. Osteomyetická destrukce stydké kosti.

Rýže. 6. CT vyšetření pacienta s osteomyelitidou kyčelní kosti po endoprotéze kyčelního kloubu.

Osteomyelitida pánve je často doprovázena tvorbou vnějších hnisavých píštělí. V tomto ohledu hraje důležitou roli v diagnostice fistulografie.

Rýže. 7. Fistulogram pacienta s pánevní osteomyelitidou. Jsou identifikovány četné píštěle intra- a extrapelvické lokalizace.

Rýže. 8. Fistulogram. Masivní prosakování pod hýžďovými svaly u pacienta s osteomyelitidou ischia.

Chirurgická léčba pánevní osteomyelitidy

Vzhledem k tomu, že termín pánevní osteomyelitida zahrnuje onemocnění s různou patogenezí, bude volba taktiky léčby záviset na konkrétní klinické situaci. Hlavní indikace k chirurgické léčbě jsou dány přítomností destrukčních dutin v kostní tkáni, kostních sekvestrů, parostálních abscesů, píštělí, ulcerózních kožních defektů (proleženin) se současným poškozením spodní kosti. Velký vliv na volbu typu chirurgické intervence může mít i lokalizace patologického procesu. Všechny operace prováděné u pánevní osteomyelitidy lze rozdělit na radikální a paliativní. Radikální intervence zahrnují různé možnosti resekce postižené kosti, když je pravděpodobnost uzdravení pacienta dostatečně vysoká. Paliativní operace obvykle zahrnují otevření paraoseálních flegmon. Vzhledem k tomu, že paliativní operace nedezinfikují osteomyelitické ložisko, ale pouze eliminují komplikaci onemocnění, nelze hovořit o uzdravení pacienta. Obvykle takové operace vedou k dočasnému zmírnění zánětlivého procesu, tzn. k remisi, která mimochodem může trvat velmi dlouho. Sledujeme určitý počet pacientů, kteří po paliativní operaci dosáhli dlouhodobé remise. Na druhé straně existuje názor (a podporuje jej většina chirurgů), že u osteomyelitidy ani radikální operace nezaručují uzdravení. Proto lze dosažení stabilní remise během patologického procesu považovat za dobrý výsledek léčby pacienta.

Kdy je u pánevní osteomyelitidy indikován chirurgický zákrok? Urgentní a nouzové operace se provádějí při tvorbě paraoseálních flegmón. Skládají se z otevírání a vypouštění flegmony (zde je důležitý výběr optimálního přístupu). V akutním období není vhodné pokoušet se o osteonekrosekvestrektomii. Onemocnění po otevření paraoseální flegmóny se může vyvinout podle několika scénářů. 1 – akutní zánět odezní, pooperační rána se zcela zhojí a pacient dlouhodobě nevykazuje žádné obtíže. To je poměrně výhodná možnost. Ti, kteří podstoupili operaci, jsou sledováni specialistou, aby se předpověděl další vývoj onemocnění, CT se provádí 1-2krát ročně. Druhá možnost zahrnuje ústup akutních zánětlivých jevů. Rána se nehojí úplně – tvoří se hnisavá píštěl. V těchto případech je po 2-3 měsících pacient znovu vyšetřen (CT, fistulografie) k rozhodnutí o plánované radikální operaci. Třetí scénář vývoje situace po nouzovém otevření paraoseálního flegmónu lze považovat za nejnepříznivější: než akutní zánět stihne odeznít a rána se zahojí, začne nová exacerbace s těžkou intoxikací a vznikem abscesu. . A tak dále několikrát za sebou. Tělo se vyčerpává. Vyšetření zpravidla odhalí výrazné destruktivní změny v kostech (sekvestry, dutiny). Toto není nejpříznivější možnost, když je stále nutný radikální zásah.

Jak již bylo uvedeno, volba chirurgické intervence u pánevní osteomyelitidy je založena na lokalizaci a charakteristikách onemocnění. Přednosta kliniky je akademik. RAS V.K. Gostiščev navrhl a zavedl do praxe originální metodu chirurgické léčby jedné z nejtěžších forem pánevní osteomyelitidy: purulentní sakroiliitidy. Zvláštností této lokalizace je, že při postižení masivních kostí v této oblasti (ilium a křížová kost) vznikají paraoseální hnisavé dutiny a píštěle v extra- i intrapelvické lokalizaci. Nejracionálnějším přístupem by v tomto případě byl kombinovaný přístup: extrapelvický s disekcí hýžďových svalů, doplněný intrapelvickým extraperitoneálním přístupem do kloubu s kožní incizí podél okraje hřebene kyčelního kloubu. Tento přístup umožňuje adekvátní chirurgické ošetření léze a její účinnou drenáž pomocí průtokově-aspiračního systému. Resekce sakroiliakálního kloubu může být doprovázena vytvořením průchozího defektu.

Charakteristickým rysem chirurgické léčby kontaktní osteomyelitidy křížové a ischiální kosti u pacientů s proleženinami je nutnost náhrady defektu měkkých tkání nad postiženou kostí. Povinnou podmínkou úspěšné operace v těchto případech bude excize všech jizevnatých měkkých tkání, radikální osteonekrektomie a plastická chirurgie rány s posunutým celovrstvým kožním lalokem.

Pánevní osteomyelitida je tedy komplexním a mnohostranným chirurgickým problémem, který zahrnuje celou skupinu onemocnění s různou patogenezí. Obtíže při diagnostice a léčbě osteomyelitidy jsou spojeny se zvláštnostmi anatomické struktury, často s obtížemi v přístupu k osteomyelitickým ložiskům. A pouze komplexní a diferencovaný přístup k problému OT nám umožní dosáhnout pozitivních výsledků v léčbě pacientů.

• Osteomyelitida
• Osteomyelitida pánve

Osteomyelitida je hnisavé onemocnění všech kostních struktur včetně kostní dřeně a také okolních měkkých tkání.

Onemocnění se vyznačuje vysokou tendencí k přechodu do chronicity.

Příznaky

• Klinický obraz závisí na cestě infekce.
• Akutní osteomyelitida je charakterizována dlouhodobou bolestí v místě poranění.
• Teplota je obvykle subfebrilní (do 38), ale může stoupat i výše v závislosti na agresivitě patogenu a stavu imunitního systému organismu.
• Nad místem léze se často vyskytují otoky měkkých tkání a zarudnutí kůže a teplota kůže v oblasti patologického zaměření může být zvýšena.
• V závažných případech osteomyelitidy jsou možné systémové projevy intoxikace – zimnice, vysoká horečka, zvýšené pocení večer.
• Tyto projevy neexistují, když se proces stane chronickým.
• Chronická osteomyelitida je charakterizována neustálou bolestí, otokem v místě léze a mírným konstantním zvýšením teploty.
• Je možná tvorba píštělí – průchody, které přicházejí na povrch kůže, kterými vytéká obsah hnisavého ohniska.

Příčiny

• Hlavním původcem patologie u dospělých pacientů je Staphylococcus aureus. Právě díky studii pacientů s osteomyelitidou byl tento mikroorganismus v roce 1880 objeven.
• Stafylokok neustále žije na kůži téměř každého člověka, ale pouze když pronikne do kosti, stane se velmi agresivní a způsobí hnisavé poškození.
• Cesty pronikání mikroorganismu do léze jsou následující:
• posttraumatické – s otevřeným poraněním stafylokok přímo vstupuje do kosti;
• hematogenní – patogen je přenášen krevním řečištěm z jiných, často velmi vzdálených orgánů postižených stafylokokovou infekcí.

diagnostika

• Pečlivě shromážděné okolnosti o vzniku a průběhu onemocnění (anamnéza onemocnění) nám zpravidla umožňují s vysokou spolehlivostí stanovit diagnózu akutní osteomyelitidy.
• Pro diagnostiku chronické formy onemocnění, pro identifikaci velikosti a přesné lokalizace místa hnisání a pro posouzení kvality léčby lze použít další metody:
• Obecný krevní test nám umožňuje identifikovat skutečnost zánětu a posoudit jeho závažnost.
• Obecná analýza moči pomáhá sledovat funkci ledvin, které mohou trpět v podmínkách dlouhodobé intoxikace.
• Kostní biopsie s kultivací materiálu na živných půdách umožňuje přesně zjistit, který mikrob osteomyelitidu způsobil, a zjistit, na který lék bude nejcitlivější.
• Rentgen a počítačová tomografie léze dokáže detekovat její lokalizaci a určit rozsah destrukce kosti.
• Magnetická rezonance pomáhá vizualizovat místo hnisání ještě jasněji. Kromě toho MRI pomáhá pochopit, zda má pacient osteomyelitidu nebo zda hnisavá léze postihla pouze měkké tkáně.
• Radionuklidová diagnostika slouží k včasnému záchytu osteomyelitidy, určení lokalizace, šíření a stupně aktivity infekce.
• Ultrazvuk může identifikovat nahromadění hnisu.

Léčba

• Praxe ukazuje, že je prakticky nemožné vyléčit osteomyelitidu pouze konzervativními metodami. Je nutné důkladné chirurgické čištění hnisavého ohniska.
• Chirurgická léčba hnisavého ložiska spočívá v jeho důkladném vyčištění, kompletním odstranění veškeré odumřelé tkáně včetně postižených oblastí kosti a ošetření operační rány antibiotiky a antiseptiky.
• Externí osteosyntéza metodou Ilizarov umožňuje obnovit celistvost kosti a vyřešit nejtěžší problém při léčbě osteomyelitidy.
• K obnově defektů měkkých tkání se provádějí plastické operace.
• V některých případech je nutné uzavřít kostní defekty, které zůstanou po rozsáhlé operaci, odstraněním velkého množství postižené tkáně. K tomuto účelu se používají plastické operace chlopní měkkých tkání.
• Základním aspektem léčby osteomyelitidy je antibiotická terapie. Antibakteriální léčivo je vybráno s ohledem na patogen, jeho citlivost, vlastnosti léčiva a stav pacienta. Spolu s tradičními (gentamicin, linkomycin, peniciliny) jsou předepisována i antibiotika nejnovějších generací (fluorochinolony, karbapenemy, cefalosporiny).
• Používají se také lokální antibakteriální látky – masti s dioxidinem, povidon-jod atd.)

Léčba osteomyelitidy:

• Hematogenní
• posttraumatická
• Paprsky
• Střelná zbraň
• Pooperační
• Brodieho absces
• Garreova sklerotizující osteomyelitida
• Albuminózní osteomyelitida Ollier

Odhadovaná cena programu: * od 2000 5000 do XNUMX XNUMX USD.

Poznámka * – cena je pouze informativní!

V případě zájmu o tento program nás prosím kontaktujte na tel.

+375 17 245 25 12, +375 29 670 30 56 (pro NERESIDENTY BĚLORUSKÉ REPUBLIKY)

nebo e-mailem Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro zobrazení musíte mít povolený JavaScript. .

Rádi vám poskytneme komplexní informace a lékařskou pomoc.

Léčebné programy pro cizince

• Celková náhrada kyčelního kloubu
• Totální náhrada kolenního kloubu
• Endoprotetika zápěstních kloubů
• Revize totální endoprotézy kyčelního kloubu
• Revize totální endoprotézy kolenního kloubu
• Osteosyntéza všech segmentů končetin
• Rekonstrukční intervence na horních a dolních končetinách
• Léčba určitých forem osteomyelitidy
• Artroskopie ramene
• Artroskopická meniscektomie
• Odstranění kovových konstrukcí
• Sutura šlach flexorů a extenzorů
• Tendonoplastika (plastická operace šlach)
• Částečná aponervektomie (operace Dupuytrenovy kontraktury)
• Odstranění fibromu
• Odstranění hygromy
• Korekční osteotomie metatarzální kosti (Hallus Valgus)
• Laparoskopická operace neplodnosti
• Laserová destrukce (endovenózní laserová koagulace)
• Laparoskopická cholecystektomie
• Laparoskopická hernioplastika
• Nekomplikovaná oprava ventrální kýly pomocí videoasistované aloplastiky
• Gynekologické operace
• Komplex porodnických služeb
• Endoskopické výkony a operace: použití intragastrického balónku pro hubnutí
• Endoskopické výkony a operace: kapslová endoskopie