Léčba trigeminálního nervu obličeje účinnými léky

Neuralgie trojklaného nervu je záchvat silné, ostré, vystřelující bolesti obličeje v důsledku poškození 5. páru hlavových nervů. Diagnóza se provádí na základě klinických údajů. Léčba zahrnuje karbamazepin nebo gabapentin a v některých případech chirurgický zákrok.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Neuralgie trojklaného nervu postihuje nejčastěji dospělé, zejména starší osoby. Je častější u žen.

Etiologie neuralgie trojklaného nervu

Neuralgie trojklaného nervu je obvykle způsobena

• Komprese trojklaného nervu v jeho kořeni aberantní smyčkou intrakraniální tepny (např. přední mozečková tepna inferior, dilatovaná bazilární tepna)
• Méně často žilní smyčka stlačující kořen 5. páru hlavového (trigeminálního) nervu v místě vstupu do mozkového kmene

Ostatní vzácnější příčiny zahrnují nádor, arteriovenózní malformace, aneuryzmata a příležitostně roztroušenou sklerózu s tvorbou plaku v místě vstupu kořene (obvykle u mladších pacientů), ale tyto příčiny jsou obvykle rozpoznány přítomností senzorických poruch a dalších symptomů.

Jiné nemoci, které způsobují podobné příznaky (jako je roztroušená skleróza), jsou někdy považovány za neuralgii trojklaného nervu a někdy ne. Je důležité zjistit příčinu příznaků.

Mechanismus poškození je nejasný. Podle jedné teorie vede komprese nervu k lokální demyelinizaci, což má za následek vznik ektopických vzruchů (epaptický přenos) a/nebo dezinhibici centrálních drah bolesti, na jejichž tvorbě se podílí jádro míšního traktu trojklaného nervu.

Příznaky a známky neuralgie trojklaného nervu

Bolest v důsledku neuralgie trojklaného nervu se vyskytuje v inervační zóně jedné nebo více senzorických větví trojklaného nervu, nejčastěji maxilárního. Bolest je záchvatovitá, trvá od několika sekund do 2 minut, ale záchvaty se mohou rychle opakovat – až 100krát denně. Bolest je vystřelující, nesnesitelná a často zneschopňující.

Bolest je často vyvolána dotykem spouštěcích bodů na obličeji nebo pohyby (jako je žvýkání, čištění zubů nebo úsměv). Často pacient nemůže spát na postižené straně obličeje.

Obvykle je postižena pouze jedna strana.

Diagnostika neuralgie trojklaného nervu

• Klinické hodnocení

Příznaky neuralgie trojklaného nervu jsou často patognomické. K identifikaci onemocnění doprovázených bolestí obličeje je tedy nutné provést diferenciální diagnostiku na základě klinických údajů:

• Chronická paroxysmální hemikranie je charakterizována delšími záchvaty bolesti (5 až 8 minut) a dramatickou reakcí na indometacin.
• Postherpetická bolest je charakterizována stabilitou (bez ataků), typickými předchozími vyrážkami, jizvami a tendencí k postižení první větve.
• U migrén, které mohou být doprovázeny atypickou bolestí obličeje, je tato obvykle déle trvající a často pulzující.
• Sinusitida a odontogenní bolest mohou být obvykle odlišeny přidruženými příznaky (např. výtok z nosu, horečka, polohová bolest hlavy, citlivost zubů).

Neurologické vyšetření neodhalí žádnou patologii. Objevení se neurologického deficitu (např. snížená citlivost) naznačuje alternativní příčinu bolesti spojené s jiným onemocněním (např. nádor, mrtvice, plak roztroušené sklerózy, cévní malformace, jiné léze, které stlačují nerv nebo dráhu v mozkovém kmeni). V takových případech je indikována MRI.

Léčba neuralgie trojklaného nervu

• Obvykle antiepileptika

Neuralgie trojklaného nervu se léčí karbamazepinem 200 mg perorálně 3-4krát denně po dlouhou dobu a je obvykle účinná. Léčba se zahajuje dávkou 100 mg perorálně dvakrát denně, přičemž se dávka postupně zvyšuje o 2–100 mg/den, dokud není dosaženo kontroly bolesti (maximální denní dávka je 200 mg).

Pokud je karbamazepin neúčinný nebo způsobuje nežádoucí účinky, lze vyzkoušet některý z následujících perorálních léků:

• oxkarbazepin
• Lamotrigin
• Gabapentin
• Baclofen
• fenytoin
• Amitriptylin

Blokády periferních nervů poskytují dočasnou úlevu. Botulotoxin může být injikován mezi epidermis a dermis do spouštěcích bodů, kde je pociťována bolest, nebo podél větví nervu zapojených do patologického procesu. Taková léčba může být užitečná, ale údaje jsou omezené.

Pokud i přes výše uvedená opatření silná bolest přetrvává, je třeba zvážit neuroablativní léčbu; Účinnost těchto metod je však dočasná a zlepšení může vést k recidivám přetrvávající bolesti, dokonce závažnější, než pro kterou byla operace provedena. Operace zmírňující bolest může způsobit znecitlivění obličeje. Může se také vyvinout bolestivá necitlivost (bolestivá anestezie). Vyskytuje se u 4 % pacientů po rhizotomii.

Během kraniektomie zadní jámy může být umístěna malá podložka, která oddělí pulzující vaskulární smyčku od kořene trojklaného nervu (nazývaná vaskulární dekomprese nebo Janetteova procedura). Při radiochirurgii gama nožem jsou paprsky gama zaměřeny na proximální část trigeminálního nervu, kde vystupuje z mozkového kmene; Tento postup přeruší přenos signálů bolesti do mozku. Existují metody elektrolytické a chemické destrukce a také balónková komprese trigeminálního ganglia (Gasserian ganglion) perkutánní stereotaktickou punkcí. Někdy se vlákna trojklaného nervu kříží mezi ganglionem Gasserian a mozkovým kmenem.

Jako poslední možnost pro nesnesitelnou bolest je zničen trojklanný nerv.

Mikrovaskulární dekomprese může zmírnit bolest způsobenou vaskulární kompresí postiženého hlavového nervu při neuralgii trojklaného nervu, hemifaciálních spazmech nebo neuralgii glosofaryngu. U neuralgie trojklaného nervu se tlak uvolní umístěním houby mezi 5. hlavový (trigeminální) nerv a stlačující tepnu (postup Janette). Tento postup obvykle uleví od bolesti, ale asi u 15 % pacientů dochází k recidivě bolesti.

Jedním z nejčastějších typů bolesti obličeje je neuralgie trojklaného nervu, který dostal své jméno v roce 1671 a poprvé tuto nemoc popsal ve svých dopisech v prvním století minulého tisíciletí léčitel Aretaeus. Podrobně popsal nemoc, která se objevuje s nesnesitelnými záchvaty bolesti v polovině obličeje.

Prevalence neuralgie trojklaného nervu (TN) je poměrně vysoká a činí 30 – 50 pacientů na 100 000 obyvatel a incidence podle údajů WHO se pohybuje mezi 2 – 4 lidmi na 10 000 obyvatel. Podle WHO trpí neuralgií trojklaného nervu na celém světě více než 1 milion lidí.

Častěji se toto utrpení vyskytuje u žen na pravé straně obličeje ve věku 50 až 70 let. Vývoj onemocnění usnadňují různé vaskulární, endokrinně-metabolické, alergické poruchy a také psychogenní faktory. Ale nejčastěji nelze zjistit příčinu onemocnění.

Záchvaty bolesti v oblasti obličeje (rty, oči, nos, horní a dolní čelist, dásně, jazyk), které pacienta trápí, se mohou objevit spontánně nebo mohou být vyprovokovány mluvením, žvýkáním, čištěním zubů nebo dotykem určitých oblastí obličeje (spouštěč body). Jejich frekvence se pohybuje od jednotlivých až po desítky a stovky za den. Během období exacerbace, častěji v chladném období, se útoky stávají častějšími. Tato bolest je tak silná, že se pacienti nemohou soustředit na nic jiného. Pacienti jsou v této době v neustálém napětí, stahují se do svých pocitů a existují, nevnímají nic kolem, pouze neustále očekávají další útok. Někdy pacienti, kteří již nemohou snášet bolest, spáchají sebevraždu. I v období remise žijí pacienti ve strachu, obávají se exacerbace onemocnění, chodí se zahalenou hlavou i v létě, nedotýkají se nemocné poloviny obličeje, nečistí si zuby a postižené nežvýkají. strana.

První návštěva poměrně často nenastane u neurologa, ale u zubaře. To je způsobeno skutečností, že oblast bolesti se nachází nejen na obličeji, ale také v ústní dutině. Velmi často se omylem odstraní zdravé zuby na postižené straně.

Navzdory skutečnosti, že onemocnění je známo již dlouhou dobu, stále neexistuje konsenzus o příčinách jeho výskytu.

Mnoho vědců se nyní domnívá, že neuralgie může být způsobena tlakem z krevní cévy (tepny nebo žíly) na část nervu, což způsobuje změnu v nervové pochvě (demyelinizaci). Změna nervové pochvy zase vede ke změně průchodu nervových vzruchů, způsobuje patologickou dráždivost nervu a v konečném důsledku bolest. Příčinou lokálních změn na nervové pochvě může být i tlak nádoru na nerv, tlak stěny zúženého kostního kanálku, kterým nerv prochází. Membrána může být poškozena i v důsledku virových onemocnění (herpes) nebo roztroušené sklerózy.

Léčba neuralgie trojklaného nervu je různorodá. Antikonvulziva jsou předepsána k prevenci rozvoje záchvatu bolesti (karbamazepin, finlepsin, tegretol), vaskulární léky, antispasmodika a sedativa. Hojně se využívají fyzioterapeutické postupy (aplikace s parafínem, Bernardovy proudy) a akupunktura.

K léčbě neuralgie se laserové záření aplikuje kutánně přes pole v oblasti, kde větve trigeminálního nervu vystupují z lebky.

Řada autorů doporučuje eferentní metody terapie (plazmaferéza, hemosorpce). Navzdory různým konzervativním léčebným metodám, včetně farmakoterapie, fyzioterapie, tradiční medicíny, Hlavní metodou léčby dnes zůstává chirurgická. Operace zbaví pacienta bolesti trvale nebo na dlouhou dobu. Ale bolest je hlavní stížností pacienta.

Aby se zbavili bolesti nebo alespoň na krátkou dobu bolest snížili, hojně se používají alkoholovo-novokainové blokády na výstupních bodech větví trojklaného nervu na obličeji. Bohužel i při účinné blokádě trvá jen krátce a bolest se vrací. Terapeutická účinnost opakovaných blokád se pokaždé snižuje a snižuje se i doba trvání remise (zánik bolesti).

Hledání nejúčinnější a nejbezpečnější metody chirurgické léčby neuralgie trojklaného nervu pokračuje již více než století. První pokusy o chirurgickou léčbu byly provedeny v polovině 18. století a byly často dramatické a končily smrtí. K cílení na trigeminální nerv byla provedena kraniotomie, často doprovázená život ohrožujícím krvácením. Po operaci se u mnoha pacientů objevily komplikace provázené parézami, paralýzou a zrakovým postižením. Ještě v 50-60 letech 2. století bylo po operacích s otevřeným přístupem pozorováno velké procento závažných komplikací a pooperační mortalita dosahovala 3-XNUMX %. Metody chirurgické léčby se postupně zdokonalovaly a stávaly se stále bezpečnějšími.

V současné době jsou ve světě široce používány dvě metody chirurgické léčby.

Prvním je mikrovaskulární dekomprese kořene trojklaného nervu. Mikrovaskulární dekomprese spočívá v trepanaci zadní jámy lebeční, revizi vztahu kořene trojklaného nervu, arteria cerebealis superior a inferior a vena petrosalis superior. Když je kořen stlačen cévami, jsou izolovány a mezi cévy a kořen je umístěno těsnění, aby se zabránilo kontaktu mezi nimi a nárazu cévy na kořen.

Ne vždy je však příčinou onemocnění neurovaskulární konflikt. Navíc u pacientů trpících těžkou průvodní somatickou patologií a u starších pacientů je tato operace riziková.

V současné době je u nás i v zahraničí jednou z nejčastějších metod léčby neuralgie trigeminu perkutánní radiofrekvenční destrukce kořenů trojklaného nervu.

Tato metoda je nejúčinnější a prakticky nemá žádné vážné komplikace. Radiofrekvenční destrukce je založena na fyzikálním principu termokoagulace a je založena na efektu uvolnění tepelné energie při průchodu ultravysokofrekvenčních proudů biologickými tkáněmi. Elektroda spojená s generátorem proudu je přivedena na místo destrukce přes izolovanou kanylu. Intenzita ohřevu látky závisí na jejím odporu. Elektrický proud prochází mezi aktivní nebo poškozující elektrodou ponořenou do tělesné tkáně a indiferentní nebo rozptýlenou elektrodou. K produkci tepla a v důsledku toho k destrukci tkáně dochází pouze kolem neizolovaného hrotu aktivní elektrody. Hlavní výhodou metody radiofrekvenční tepelné destrukce je, že velikost poškozené zóny lze adekvátně kontrolovat a elektroda s tepelným senzorem zaznamenává teplotu v poškozené zóně. Je možné nastavit přesný čas poškození a kontrola elektrické stimulace a úrovně odporu umožňuje správnou a přesnou instalaci elektrody. Použití lokální anestezie poskytuje krátkou dobu zotavení a v případě potřeby jsou možné opakované sezení radiofrekvenční tepelné destrukce.

Kritériem pro výběr pacientů pro techniku ​​radiofrekvenční destrukce je trvání bolestivého syndromu déle než 4–12 měsíců; nestabilní účinek nebo jeho absence po lékové terapii; nepřítomnost hrubých porušení anatomických vztahů v lebce.

Neurochirurgové pokračují ve zdokonalování stávajících operačních postupů a snaží se o ideální operační výkon, který by byl pro pacienta bezpečný, trvale tlumil bolest a nezpůsoboval žádné komplikace.

V posledních letech se objevily nové přístupy k léčbě neuralgie trojklaného nervu:

• Stereotaktická radiochirurgie (gama nůž) je nekrvavá metoda ničení smyslového kořene pomocí fokusovaného gama záření.
• Epidurální neurostimulace motorické kůry mozku: speciální osmikolíková elektroda je instalována pod lebeční kostí na membráně mozku. Ústup bolesti nastává během několika minut a pokračuje mnoho hodin po ukončení elektrické stimulace. Účinnost této metody se vysvětluje zvýšením průtoku krve mozkem v podkorových strukturách.

Dnešní medicína má tedy širokou škálu konzervativních a chirurgických metod pro léčbu neuralgie trojklaného nervu.

V počáteční fázi onemocnění, po standardním neurologickém a celkovém vyšetření, se doporučuje medikamentózní terapie, fyzioterapie, blokáda periferních větví trojklaného nervu a až po několika měsících neúčinné léčby je indikována některá z neurochirurgických léčebných metod.

Indikace pro každou z nich závisí na délce trvání onemocnění, věku pacienta a přítomnosti doprovodných onemocnění. Úspěch chirurgické léčby závisí na jasné diagnóze, pečlivém výběru pacientů a přísném dodržování operačních technologií.

V současné době se aktivně rozvíjejí nové přístupy k léčbě neuralgie trojklaného nervu, zejména neinvazivní mozková stimulace. Oddělení neurorehabilitace a fyzioterapie Vědeckého centra pro neurologii přijímá pacienty trpící neuralgií trojklanného nervu do studie zaměřené na studium účinnosti navigační rytmické transkraniální magnetické stimulace. Více informací o studiu.