Kostní kalus po zlomenině je nevyhnutelný a nezbytný. Mozoly na kloubech prstů

Proces obnovy kostní tkáně je komplexní soubor přeměn, včetně unikátního jevu – přeměny měkkých struktur na konglomerát srovnatelný pevností s litinou. Tato transformace, známá jako kalus, umožňuje kosti pokračovat v plnění své funkce po zlomenině.

Co je to mozol?

Jedná se o jednu z fází hojení kostí po zlomeninách, jakýsi výsledek regeneračního procesu. Jednoduše řečeno, je to mnohobuněčný, vícetkáňový kostní regenerát (soubor buněk a tkání v různých stádiích vývoje), který se tvoří v místě zlomeniny, obklopuje ho zvenčí a proniká hluboko do něj. Hlavní funkcí kostního kalusu je fixace fragmentů v relativně nehybné poloze, vytváření a udržování podmínek pro fungování buněčných elementů v poškozené oblasti.

Pojem „kostní kalus“ znamená vytvoření určité struktury v místě porušení integrity kosti, která se následně přemění na kostní tkáň.

Za příznivých podmínek se v místě poškození tvoří malý objem regenerátu, který se rychle mění v kost. Tento typ hojení se nazývá primární. Naproti tomu sekundární hojení zahrnuje hojení s tvorbou vazivové a chrupavčité tkáně v primárním regenerátu. Právě tento útvar je považován za kostní kalus. Dále je chrupavka vytvořená v kostním kalusu nahrazena houbovitou a poté kompaktní kostní tkání. Takto se kost ve většině případů obnovuje.

Jak vzniká kostní mozol?

Tvorba kostního kalusu probíhá v několika fázích.

1. První část. V zóně zlomeniny se vytvářejí podmínky stimulující proliferaci (růst buněk): hematom v důsledku zatékání krve do léze, stagnující a edematózní jevy v důsledku dilatace cév a výronu tekutiny do mezibuněčného prostoru. Je detekován fibrin. Do hematomu migrují buněčné elementy: fibroblasty, endoteliální buňky, leukocyty, monocyty. Ve dnech 3-5 jsou viditelné známky nekrózy poškozených tkáňových oblastí.
2. Druhá fáze. Začíná téměř současně prvním dnem, ale je jasně rozlišitelný na konci druhého dne. Je charakterizována tvorbou granulační tkáně obsahující pluripotentní buňky – buňky, které jsou schopny se během procesu „dospívání“ měnit a přeměňovat v téměř jakýkoli typ buňky v těle. V zóně zlomeniny jsou pluripotentní buňky považovány za hlavní zdroj chrupavky i kostní tkáně. V této fázi jsou již v lézi viditelné složky různých tkání: chrupavka, kost, fibroblastická, osteoblastická, mezenchymální. Stádium trvá asi 2 týdny, ale 2. den je již v oblasti zlomeniny patrná výrazná manžeta kolem úlomků kosti.
3. Ve třetí fázi dochází k tvorbě kostních cév a dochází k mineralizaci kostní regenerace. Trvá od 2 týdnů do 3 měsíců.
4. Čtvrtá fáze — tvorba mladé kostní tkáně v důsledku produkce jejích složek osteoblasty. Doba trvání od 4 měsíců do roku.

Samotný kalus se skládá ze 3 vrstev:

• endosteální
• intramedián
• periostální.

Endosteální a periostální vrstvy plní primárně fixační roli a drží fragmenty v relativní nehybnosti. Periosteální vrstva také poskytuje trofismus poškozené oblasti a je zodpovědná za tvorbu krevních cév. Mezilehlá vrstva se objeví mezi dvěma předchozími, když se již vytvořily a fixují úlomky kostí.

Všechny tři vrstvy nejsou samostatnými typy kalusů. Jedná se o vrstvy jakéhokoli kostního kalusu, bez ohledu na jeho umístění. Výjimkou jsou případy primárního hojení, kdy jsou mezi dobře fixovanými úlomky vytvořeny ideální podmínky pro fúzi – není mrtvá tkáň, periost a cévy jsou zachovány, dochází k minimálnímu krvácení, vzdálenost mezi úlomky nepřesahuje 1-1,5 mm a nedochází k žádné kompresi. V takových případech dochází k zotavení s tvorbou pouze intermediárního kostního kalusu.

Co když se kalus nevytvořil?

Tvorba kostního kalusu je poměrně delikátní proces, který může být negativně ovlivněn mnoha faktory. Jak se kost regeneruje, závisí na:

• nepřítomnost/přítomnost poškození kůže a v důsledku toho pronikání mikroorganismů do místa zlomeniny;
• úplné obnovení anatomie poškozené oblasti;
• maximální imobilizace kostních fragmentů;
• dostatečné prokrvení oblasti zlomeniny;
• včasnost poskytování měřených zátěží na poškozeném segmentu.

Pokud jsou splněny všechny podmínky, kost primárním hojením sroste. Pokud nejsou zajištěny adekvátní podmínky pro hojení, mohou se vyvinout komplikace:

• opožděná konsolidace zlomenin;
• nezlomená zlomenina;
• falešný kloub.

Všechny tyto poruchy vznikají v podstatě v důsledku nesprávné tvorby kostního kalusu.

Nejčastějšími důvody jsou:

• špatná repozice fragmentů;
• opakované pokusy eliminovat posun úlomků;
• příliš krátká doba imobilizace nebo přerušení nošení fixačních zařízení;
• bezdůvodné opakované změny v metodách léčby;
• nesprávně vybraná fyzická cvičení nebo jejich předčasné předepsání;
• nadměrné natahování úlomků při kosterní trakci nebo velká vzdálenost mezi nimi po repozici;
• poškození hlavních cév nebo nervů;
• nadměrné odstraňování malých fragmentů během osteosyntézy;
• nestabilní osteosyntéza;
• příliš brzké odstranění kovových upevňovacích konstrukcí;
• hnisání v místě zlomeniny;

Mezi mechanismy, kterými namísto plnohodnotného kostního kalusu dochází ke zlomeninám, pseudoartróze a opožděné konsolidaci, je pomalá přeměna granulační a chrupavkové tkáně na kost.

Pomalá konsolidace

Pod mikroskopem nebyly ve vzorcích pozorovány žádné strukturální změny – byla pozorována pouze pomalá přeměna chrupavčitého kalusu na kost a na primárním kalusu byla zaznamenána nedostatečná mineralizace. Pokud budou negativní faktory nadále působit, opožděná konsolidace se změní v neunijní zlomeninu.

Nezlomená zlomenina

Při morfologickém vyšetření se mezi kostmi nachází vrstva vazivové nebo chrupavčité tkáně. Fragmenty jsou obklopeny samostatnými kalusovitými strukturami.

Falešný kloub

Je diagnostikována, když kostní fragmenty po dlouhé době nedostatečné léčby nebo její nepřítomnosti získaly radiologické známky vytvořených nezávislých jednotek, mezi nimiž je vrstva chrupavčité tkáně. Okraje zlomeniny ve nepravých kloubech jsou zaoblené a mají vlastní kortikální ploténku, ke které přiléhá chrupavka. Prodloužená existence podmíněně pohyblivých částí kosti vede k tomu, že se mezi nimi v chrupavce objeví synoviocyty (buňky, které se normálně nacházejí v kloubních pouzdrech pravých kloubů), které začnou produkovat synoviální tekutinu, čímž patologická artikulace získá vlastnosti spoj.

Co dělat, když se mozol netvoří?

Kostní kalus nevyžaduje léčbu, protože je považován za mezistupeň mezi zlomeninou a zotavením. V některých případech však i po úplné fúzi kosti zůstává v místě zlomeniny ztluštění. Pokud má jeho lokalizace význam estetický (nachází se např. na obličeji) nebo funkční (při zlomeninách obratlů utlačuje kořeny meziobratlových nervů), provádí se korekce takového periostálního ložiska.

Při opožděné konsolidaci je nutné zajistit kvalitní imobilizaci místa zlomeniny, aby se kostní kalus z chrupavčitého stadia mohl přeměnit na kost.

V případě nezhojení zlomeniny, zejména při defektu kostní tkáně, je indikována chirurgická léčba. Chybějící kostní oblast je nahrazena autoštěpem nebo aloštěpem a fixována, dokud nedojde k zahojení.

V případě pseudoartrózy je indikován chirurgický zákrok k odstranění kostního kalusu a granulační tkáně s následným správným zarovnáním fragmentů a kvalitní imobilizací. V takových případech je často nutné použít Ilizarovův aparát.

Obzvláště složité jsou následky zlomenin kostí ruky – zápěstí, metakarpu a prstů. Výrazná tahová síla šlach a svalů, malá velikost kostí a jejich kloubní pohyb ztěžují repozici a fixaci úlomků. „Pohybem kloubu“ rozumíme závislost v ruce mezi pohybem všech kostí, které ji tvoří. Zlomeniny prstů jsou téměř vždy doprovázeny prasknutím cév a vazů. To vše zabraňuje plné tvorbě kostního mozolu. Je znázorněna imobilizace pomocí kovových konstrukcí.

Běžná patologie – hallux valgus – je v široké veřejnosti často označována jako kostní kalus. Ve skutečnosti podstata patologie spočívá v deformaci kloubu mezi palcem nohy a metatarzální kostí, která k němu přiléhá. Vlivem neustálého zánětu v této oblasti se postupně rozvíjí periostální reakce – proliferace kosti pod periostem. V důsledku toho je deformace doprovázena ztvrdlým periostem s kostním výrůstkem pod ním. Na základě své morfologie není hallux valgus považován za kostní kalus.

Fyzioterapie a kalus

Fyzioterapie zlomenin pomáhá předcházet vzniku kontraktur, srůstů a další dysfunkci. Mezi širokou škálou fyzioterapeutických metod má u zlomenin největší význam pohybová terapie. Ve fázi kostního kalusu, kdy dochází k jisté fixaci úlomků, cvičení s dávkovaným zatížením urychlují přeměnu kostního kalusu na mladou kostní tkáň, podporují orientaci kostních trámů v souladu se směrem zátěže, čímž posilují kostní strukturu.

Užitečné mohou být i různé prohřívací, elektroforézy, masáže a podobné procedury, ale jejich vliv je třeba kontrolovat. Například široce doporučovaný UHF nemá smysl používat v konečné fázi léčby a bezprostředně po zlomenině může vyvolat nárůst hematomu. Během období imobilizace sádrovým obvazem UHF neproniká dostatečně do tkání. Totéž platí pro elektroforézu a magnetoterapii.