Jaká je nejlepší anestezie pro císařský řez: typy anestezie

Možnosti analgezie a anestezie pro porod a porod zahrnují neuraxiální, lokoregionální, parenterální analgezii a celkovou anestezii. Obvykle jsou preferovány neuraxiální metody (např. epidurální nebo spinální anestezie) (1). Lokálně-regionální injekce (např. pudendální blok, paracervikální blok) jsou méně časté. Parenterální opioidy nebo jiné léky se obecně používají pouze v případě, že neurální anestezie není k dispozici, pokud má pacient kontraindikaci neurální anestezie (např. předchozí operace páteře nebo významná skolióza), nebo pokud pacient důrazně dává přednost vyhýbání se neurální anestezii (např. kvůli špatným zkušenostem s touto metodou). Celková anestezie se používá pouze v případě nutnosti u nouzových císařských řezů.

Obecné referenční materiály

1. 1. Výbor pro praktické bulletiny Americké vysoké školy porodníků a gynekologů: Porodnictví. Cvičný bulletin ACOG č. 209: Porodnická analgezie a anestezie. Obstet Gynecol 133(3):e208-e225, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003132

Neuraaxiální anestezie při porodu

Během porodu a porodu je preferovaným přístupem k úlevě od bolesti neuraxiální anestezie. Účinně ulevuje od bolesti, umožňuje rodičce zůstat při vědomí a tlačit a nezpůsobuje novorozence sedaci. K dispozici je několik neuroaxiálních technik, včetně epidurální, spinální a kombinované spinálně-epidurální anestezie.

Epidurální analgezie

Epidurální anestezie poskytuje postupnou úlevu od bolesti. Může pokračovat během porodu a vaginálního porodu a úroveň analgezie může být zvýšena v případě císařského řezu.

Pro podání epidurální anestezie se do bederního epidurálního prostoru zavede katétr. Typicky je lokální anestetikum (např. 0,2 % ropivakainu, 0,125 % bupivakainu), často v kombinaci s opioidem (např. fentanyl, sufentanil), kontinuálně injikováno do epidurálního prostoru. Úroveň anestezie se může lišit podle potřeby. Hladina může být například snížena, pokud pacientka necítí kontrakce během druhé doby porodní.

Použití epidurální anestezie nezvyšuje riziko císařského řezu (1).

Spinální anestézie

Spinální anestezie (jednorázová injekce do paraspinálního subarachnoidálního prostoru) má rychlý nástup účinku a lze ji použít k císařskému řezu u pacientů bez epidurálního katétru. Spinální anestezie se u vaginálního porodu používá méně často, protože je krátkodobá (přibližně 2–3 hodiny), ale někdy se používá, pokud je vaginální porod nevyhnutelný a pacientka touží po úlevě od bolesti. Po spinální anestezii existuje malé riziko postdurální punkční bolesti hlavy.

Při použití spinálních injekcí je nutné neustálé sledování pacienta, s vitálními funkcemi kontrolovanými každých 5 minut, aby nedošlo k přehlédnutí možného poklesu krevního tlaku.

Referenční materiály o neuraxiální anestezii

1. 1. Praktické pokyny pro porodnickou anestezii: Aktualizovaná zpráva pracovní skupiny Americké společnosti anesteziologů pro porodnickou anestezii a Společnosti pro porodnickou anestezii a perinatologii*. Anesteziologie 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935

Lokoregionální analgezie během porodu a porodu

Metody zahrnují pudendální a paracervikální blokády, infiltrační anestezii perinea. Pudendální blok se používá zřídka, protože

Pudendální blok spočívá v zavedení lokálního anestetika přes poševní stěnu tak, aby anestetikum vytvořilo další prostor kolem nervu v místě, kde prochází blízko sedací páteře. Tento blok způsobuje anestezii dolní pochvy, hráze a zadní vulvy; Přední část vulvy, inervovaná větvemi lumbálního plexu, není anestetizována pudendálním blokem. Pudendální blokáda je bezpečnou a jednoduchou metodou pro nekomplikovaný spontánní vaginální porod, pokud si žena nepřeje použít epidurální nebo spinální anestezii nebo je porod již opožděný a na epidurální injekci není čas. Komplikace pudendálního bloku zahrnují intravaskulární injekci anestetik, hematomy a infekce.

Perineální infiltrace v omezených případech se používá anestetikum. Může být například použit, pokud má pacient perineální bolesti i s epidurálním nebo pudendálním blokem, nebo u pacienta bez jiných léků proti bolesti, zejména pokud se očekává velká trhlina nebo epiziotomie. Tato metoda není tak účinná jako správně umístěný pudendální blok.

Paracervikální blok Používá se k úlevě od bolesti při porodu ve vzácných případech, protože způsobuje fetální bradykardii v > 10 % případů ( 1 ). Technika zahrnuje injekci 5–10 ml 1% lidokainu nebo chloroprokainu (který má kratší poločas rozpadu) do poloh 3 a 9 hodin na ciferníku; Analgetický účinek netrvá dlouho.

Referenční materiály o lokálně-regionální anestezii

1. 1. LeFevre ML: Vzorec srdeční frekvence plodu a postparacervikální bradykardie plodu. Obstet Gynecol 64 (3):343–6, 1984.

Parenterální anestezie během porodu a porodu

Intravenózní nebo intramuskulární analgetika se obecně používají pouze v případě, že neuraxiální anestezie není možná, ačkoli někteří lékaři nabízejí tato analgetika jako alternativu během první doby porodní. Ale jen v minimálním množství nezbytném pro zajištění pohodlí matky, protože analgetika pronikají placentou a mohou utlumit dýchání novorozence. Již minimální množství může vyvolat toxické účinky u novorozence, což je způsobeno tím, že po přestřižení pupeční šňůry novorozenec, jehož metabolické a vylučovací procesy jsou ještě nezralé, vylučuje přijaté léky jaterním metabolismem nebo močí mnohem pomaleji. .

Obvykle se fentanyl (100 mcg) nebo morfin sulfát (až 10 mg) používá intravenózně každých 60–90 minut. Tyto opioidy poskytují dobrou analgezii s nízkou celkovou dávkou. Při nedostatečné analgezii fentanylem nebo morfinem je vhodnější použít další dávku opioidu nebo jiného analgetika než tzv. synergická léčiva (např. promethazin), pro něž neexistuje antidotum. (Jsou to vlastně doplňkové léky, nikoli synergické.) Synergická léčiva se ještě někdy používají, protože potlačují nevolnost vyvolanou opioidy; Dávky by měly být malé.

Pokud se objeví neonatální toxicita, poskytněte novorozenci podporu dýchání a podejte specifického antagonistu naloxon 0,01 mg/kg intramuskulárně, intravenózně, subkutánně nebo endotracheálně. V závislosti na reakci lze aplikaci naloxonu opakovat po 1–2 minutách. Lékař by měl novorozence vyšetřit 1–2 hodiny po prvním podání naloxonu, protože po nějaké době účinek slábne.

Celková anestezie během porodu a porodu

Celková anestezie se obvykle skládá z hypnotika a paralytického léku. Použití je obvykle vyhrazeno pro nouzový císařský řez, když není k dispozici neurální anestezie nebo ji nelze rychle podat.

Celková anestezie se pro rutinní použití nedoporučuje, protože silné a těkavé inhalační látky (např. isofluran) mohou způsobit významnou útlum dýchání plodu.

Vzácně lze použít 40% oxid dusný s kyslíkem k analgezii během vaginálního porodu, pokud je udržován verbální kontakt s matkou.

Úleva od bolesti v poporodním období

Pro zvládání poporodní bolesti doporučuje American College of Obstetricians and Gynecologists používat stupňovitý multimodální přístup s kombinací léků s různými mechanismy (nesteroidní protizánětlivé léky, paracetamol a/nebo opioidy s nízkou účinností) k individualizaci a optimalizaci kontroly bolesti ( 1).

Lékaři by se měli podílet na společném rozhodování s pacientem ohledně zvládání bolesti. Měli by si být vědomi nerovností v hodnocení a léčbě bolesti (např. na základě rasy nebo etnického původu) a měli by se vyvarovat zkreslení při přijímání klinických rozhodnutí týkajících se léčby bolesti.

Pro pacienty, které kojí, jsou acetaminofen a ibuprofen analgetika první volby. Intravenózní ketorolak je přijatelná látka, i když údaje o jeho hladinách v mateřském mléce jsou omezené. Pacienti užívající opioidní analgetika by měli být poučeni o riziku rozvoje deprese centrálního nervového systému u nich samotných au jejich kojených dětí. Kromě toho by přípravky obsahující kodein měly být používány pouze tehdy, nejsou-li k dispozici žádné jiné možnosti, protože byly hlášeny případy nadměrné sedace a úmrtí u novorozenců (2).

Reference zvládání poporodní bolesti

1. 1. Farmakologický krokový multimodální přístup k léčbě poporodní bolesti: Klinický konsensus ACOG č. 1. Obstet Gynecol . 2021;138(3):507-517. doi:10.1097/AOG.0000000000004517
2. 2. Americký úřad pro potraviny a léčiva: Informace o bezpečnosti léčiv FDA: FDA omezuje používání kodeinových léků proti bolesti na předpis, léků na potlačení kašle a léků proti bolesti a tramadolu u dětí a nedoporučuje jejich použití u kojících žen. Od ledna 2024.