Inné expektoranty pro kašel s bronchitidou

Pro citaci: Nonikov V.E. Expektoranti v léčbě bronchopulmonálních onemocnění. RMZh. 2006;7:554.

Onemocnění horních (ARVI, faryngitida, laryngitida, tracheitida) a dolních cest dýchacích (bronchitida, zápal plic, chronická obstrukční plicní nemoc, bronchiální astma) tvoří třetinu všech ambulantních návštěv u praktických lékařů. Kašel je nejčastějším příznakem bronchopulmonální patologie. Může být suchý nebo doprovázený sputem. Oddělení sputa může být obtížné z mnoha důvodů. Neproduktivní kašel může být způsoben poruchou vědomí, hypokinezí, svalovou slabostí, poruchou drenážní funkce průdušek (nejčastěji bronchiální obstrukcí) a snížením kašlacího reflexu. Pokles kašlacího reflexu může být důsledkem somatické patologie, ale je třeba vzít v úvahu i možnost lékového potlačení kašlacího reflexu užíváním sedativ a/nebo hypnotik. Je třeba vzít v úvahu, že receptory pro kašel jsou lokalizovány převážně v průdušnici a velkých průduškách. V distálních částech bronchiálního stromu nejsou žádné receptory pro kašel, a proto ani v přítomnosti sputa v bronších malého kalibru nedochází ke kašli. Část sputa je evakuována z dýchacích cest, aniž by způsobila kašel – díky funkci eskalátoru řasinkového epitelu. Je významné, že funkce řasinkového epitelu je narušena u řady virových infekcí; chronické zánětlivé procesy; vystavení různým toxickým látkám a výparům, které jsou obvykle příčinou chronické bronchitidy/chronické obstrukční plicní nemoci.

Druhou stranou problému jsou vlastnosti samotného sputa. Sputum může být tekuté a pak se snadno pohybuje podél bronchiálního stromu, dostává se k receptorům kašle, způsobuje kašel – a snadno se vykašlává. Viskózní sputum se špatně pohybuje z distálních částí dýchacích cest, může se fixovat na sliznici průdušek a k jeho oddělení je zapotřebí značného úsilí nebo opakovaného kašlání. Takové situace často nastávají u chronické obstrukční plicní nemoci, kdy se ráno po dlouhodobém záchvatu kašle uvolní malé množství viskózního sputa. („Hora porodila myš“ – v obrazném vyjádření mého učitele Borise Evgenieviče Votchala, jednoho ze zakladatelů ruské pulmonologie, jehož „Eseje o klinické farmakologii“ četla více než jedna generace lékařů). Viskózní sputum může částečně nebo úplně blokovat segmentální bronchy a vytvářet obstrukční atelektázu. Po vyřešení takové klinické situace dochází k vykašlávání sputa ve formě odlitků průdušek.
Naprostá většina pacientů zaznamená zlepšení po vykašlávání sputa. Racionální terapii expektorancii je přitom věnována překvapivě malá pozornost. Bohužel existují oficiální léky s komplexními předpisy souvisejícími s expektorancii – kodeterpin (kodein + terpin hydrát + hydrogenuhličitan sodný); neo-kodion (kodein + ipekak); kodein + hydrogenuhličitan sodný + kořen lékořice + bylina thermopsis. Tyto léky jsou obsaženy ve Státním registru [1] léků (2004) schváleném v Rusku. Těžko předvídat, jaký účinek takový lék u pacienta vyvolá: bude stimulovat vykašlávání nebo naopak potlačení kašlacího reflexu (kodein!) povede k zastavení tvorby sputa.
Jaké léky zlepšují drenážní funkci průdušek a zlepšují separaci sputa?
V tuzemské literatuře existují doporučení založená na důkazech pro použití expektorancií [2], která ukazují, že uvedené kombinované léky vedou ke stagnaci sputa v dýchacím traktu.
V zahraničí se léky stimulující tvorbu sputa dělí [6] podle mechanismu účinku, přičemž se rozlišují přímo expektorans a medikamentózní terapie, která poskytuje nepřímý expektorační účinek (tab. 1).
Přímými expektoranty jsou:
Léky ovlivňující sekreci hlenu
• sekreční hydranty – voda, solné roztoky;
• normalizace biochemického složení hlenu – ambroxol (Lazolvan), karbocistein, bromhexin;
• tekutiny stimulující transepiteliální sekreci – balzámy, pineny, terpeny;
• přímo stimulující průduškové žlázy – soli jódu;
• stimulace evakuace sekretů – ipecac, thermopsis, sodné, draselné a amonné soli.
Činidla ovlivňující strukturu hlenu
• sekreční ředidla – voda, fyziologické roztoky;
• mukolytika – cystein, acetylcystein, enzymy.
Léky ovlivňující mukociliární clearance
• posílení funkce řasinkového epitelu – sympatomimetika, anticholinergní stimulancia;
• povrchově aktivní stimulátor – ambroxol.
• Přípravky s všestranným účinkem – mukosekretolytika, bronchosekretolytika, hydratační látky.
K dosažení přímého expektoračního účinku lze tedy použít vodu a solné roztoky, použít je orálně nebo inhalovat. Vstřikovaná kapalina plní dva úkoly – zvyšuje sekreci hlenu a mění jeho strukturu (snižuje se viskozita sputa). Pití velkého množství tekutin by mělo být samozřejmě regulováno v případě srdečního selhání.
Ambroxol (Lazolvan) a bromhexin normalizují biochemické složení hlenu a usnadňují jeho separaci. Svou povahou je ambroxol aktivním metabolitem a aktivní složkou bromhexinu, ale na rozdíl od bromhexinu má řadu dalších pozitivních vlastností. Zejména bylo prokázáno, že Lazolvan (ambroxol) je schopen stimulovat produkci surfaktantu, který je antiatelektázovým faktorem a zajišťuje stabilitu alveolů při dýchání.
Kromě vody ovlivňují strukturu hlenu mukolytika, z nichž nejčastější je acetylcystein.
Po mnoho let se používají reflexní prostředky – termopsie přípravky, proskurník, terpin hydrát. V posledních letech se balzámy, pineny, terpeny a soli jódu v klinické praxi používají poměrně zřídka.
Většina přímých expektorancií má symptomatickou povahu.
Následující mají nepřímý expektorační účinek:
• Bronchodilatancia (b2-agonisté, methylxantiny, anticholinergika)
• Protizánětlivé léky (glukokortikosteroidy, dekongestanty)
• Antibakteriální látky (antibiotika, antivirotika)
• Antialergické léky (antihistaminika, kromolyn a další stabilizátory žírných buněk)
• Léky stimulující dýchání a vykašlávání (aerosoly hypertonických roztoků, stimulanty receptorů kašle, respirační analeptika).
V léčbě různých bronchopulmonálních onemocnění se nejvíce používají léky, které mají nepřímý expektorační účinek (b2-agonisté, methylxantiny, anticholinergika, glukokortikosteroidy, antibiotika, antivirotika, antihistaminika, kromolyn a další stabilizátory žírných buněk). Především se jedná o bronchodilatancia (b2-agonisté, anticholinergika, metylxantiny). Přirozeně se snížením bronchiální obstrukce se sputum snadněji oddělí. Kromě toho b2-agonisté stimulují funkci řasinkového epitelu. Protizánětlivé léky a antibiotika snižují zánětlivý otok sliznice průdušek, zlepšují drenáž průdušek a do určité míry snižují tvorbu sekretu. Antialergické léky snižují bronchiální obstrukci a mohou snížit produkci sekrece.
Léky související s nepřímými expektorancii tvoří základ etiotropní (antibiotika, antivirotika) a patogenetické léčby nejčastějších onemocnění: pneumonie, bronchitidy, CHOPN, bronchiálního astmatu. Z této skupiny můžeme zaznamenat aerosoly hypertonických roztoků, které přímo stimulují receptory kašle a způsobují kašel.
Při předepisování expektorancií se často nebere v úvahu povaha onemocnění a charakteristiky jeho průběhu. Je tedy téměř standardem předepisovat bromhexin na kašel, ale pokud je kašel suchý, pak užívání léku nemá žádný vliv na příznaky. Na druhou stranu použití termopsie a terpinhydrátu na suchý kašel může kašel zhoršit.
Při předepisování expektorancií je třeba vyřešit následující otázky: co je cílem – posílení reflexu kašle nebo snížení viskozity sputa a usnadnění odkašlávání? Pokud potřebujete stimulovat receptory kašle, pak je vhodné použít termopsi, proskurník a další léčivé rostliny, terpin hydrát, benzoan sodný atd. Kašel může vyvolat inhalace hypertonického roztoku, ale tato manipulace je většinou jednorázová použití.
Pokud je nutné zajistit mukolytický účinek a usnadnit separaci sputa, pak je prvním krokem pití velkého množství tekutin (pokud je to možné vzhledem ke stavu pacienta a povaze doprovodných onemocnění). Druhým krokem je výběr mukolytického léku. V Rusku se nejčastěji používají ambroxol (Lazolvan), acetylcystein a bromhexin. U nás přijaté formy poskytují [3,4,5] podávání ambroxolu (Lazolvan) nebo acetylcysteinu. Obě léčiva lze užívat perorálně, parenterálně i inhalačně. Nejčastěji se léky užívají perorálně.
Lazolvan (ambroxol) je předepsán dospělým 30 mg 3krát denně. Kromě mukolytického účinku je Lazolvan schopen zvýšit aktivitu řasinkového epitelu a stimulovat tvorbu plicního surfaktantu. Je známo, že Lazolvan má protizánětlivé a imunomodulační účinky. Zvláště zajímavé jsou údaje o potenciaci účinku antibiotik ambroxolem (Lazolvan). Bylo prokázáno, že koncentrace antibiotik v plicní tkáni jsou významně vyšší při současném užívání Lazolvanu. V tomto ohledu se ve Spojených státech vyrábí antibiotikum ambrodox, což je kombinace doxycyklinu a ambroxolu. Před několika lety jsme se v rámci multicentrické práce přesvědčili o účinnosti tohoto léku a pravidelně používáme kombinace antibiotik s Lazolvanem při léčbě pneumonie a exacerbací chronické bronchitidy. Při léčbě pacientů s bronchopulmonálními chorobami je také důležité, aby ambroxol (Lazolvan) nevyvolával bronchospastický syndrom.
Acetylcystein se předepisuje dospělým 200 mg 2-3krát denně ve formě granulí, tablet nebo kapslí. Lék by měl být používán s opatrností u pacientů s plicním krvácením, onemocněním jater, onemocněním ledvin a fenylketonurií. Někdy může droga vyvolat bronchospasmus. Kromě mukolytického účinku má acetylcystein silný antioxidační účinek a je účinným protijedem při otravě paracetamolem.
Expektorancia jsou tedy široce používána v pulmonologické praxi. Při jejich předepisování je důležité vzít v úvahu charakteristiky klinických projevů onemocnění, hlavní směr léčby (zpravidla se jedná o použití léků s nepřímým expektoračním účinkem) a vybrat expektorans, který je nejvhodnější pro klinickou situaci (Lazolvan atd.). Logický léčebný program zajistí vysoce účinnou terapii.

Literatura
1. Státní registr léčiv // (předseda redakční rady R.U. Khabriev) Oficiální publikace Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje, M. – 2004. – č. 2. – 1791 s.
2. Racionální farmakoterapie respiračních onemocnění (za generální redakce A.G. Chuchalina – M. – „Literra – 2004. – s.). 104–110
3. Adresář léků formulačního výboru, 2005 (ed. P.A. Vorobyov – 2005. – „Newdiamed – 543 s.).
4. Standard lékařské péče o pacienty s pneumonií (Příloha k nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 23.11.2004. listopadu 271 č. 2005) // Problémy standardizace ve zdravotnictví – 1. – č. 67. – str. 71–XNUMX
5. Standard lékařské péče o pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí (Příloha nařízení MZ ze dne 23.11.2004. listopadu 271 č. 2005) // Problémy standardizace ve zdravotnictví – 1. – č. 67. – str . 71–XNUMX
6. Drugs in Bronchial Mucology (Editoři: PCBraga, L. Allegra – Raven Press – 1989. – 368 s.