Hypertyreóza během těhotenství: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Hypertyreóza je charakterizována hypermetabolismem a zvýšenými hladinami volného hormonu štítné žlázy v séru. Příznaky zahrnují bušení srdce, únavu, hubnutí, nesnášenlivost tepla, úzkost a třes. Diagnóza je založena na klinických projevech a laboratorních výsledcích vyšetření funkce štítné žlázy. Léčba závisí na příčině onemocnění.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Ve Spojených státech postihuje hypertyreóza asi 1 % populace. Může se objevit v jakémkoli věku, ale častější je u žen ve věku 20 až 50 let ( 1 ).

Hypertyreóza může být klasifikována na základě příjmu radioaktivního jódu štítnou žlázou a hladin cirkulujících hormonů štítné žlázy (viz tabulka Výsledky testů funkce štítné žlázy v různých klinických situacích).

Obecné referenční materiály

1. 1. Lee SY, Pearce EN . Hypertyreóza: Přehled. JAMA 2023;330(15):1472-1483. doi:10.1001/jama.2023.19052

Etiologie hypertyreózy

Hypertyreóza může být důsledkem zvýšené syntézy a sekrece hormonů štítné žlázy (tyroxinu [T4] a trijodtyroninu [T3]) štítnou žlázou, způsobeného imunoglobulinem stimulujícím štítnou žlázu (TSI) nebo autonomní hypertyreózou. Ke zvýšené sekreci hormonů štítné žlázy může dojít bez zvýšené syntézy. Příčinou toho bývají destruktivní procesy ve štítné žláze při tyreoiditidě různého typu.

Nejčastější příčiny hypertyreóza patří

• Gravesova nemoc
• Multinodulární struma
• Jediný autonomní hyperfunkční (“horký”) uzel
• Thyroiditida

Gravesova choroba (difúzní toxická struma), — nejběžnější příčina hypertyreózy, kromě hypertyreózy samotné, je charakterizována přítomností jednoho nebo více z následujících příznaků:

• Goiter
• exophthalmos
• Infiltrativní dermopatie

Gravesova choroba je způsobena autoprotilátkami (TSI) proti receptorům hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH). Na rozdíl od většiny autoprotilátek, které mají inhibiční účinek, jsou tyto autoprotilátky stimulační a trvale zvyšují syntézu a sekreci T4 a T3. Gravesova choroba (jako Hashimotova tyreoiditida) je někdy doprovázena dalšími autoimunitními patologiemi, včetně diabetes mellitus 1. typu, vitiliga, předčasného šedivění vlasů, perniciózní anémie, onemocnění pojivové tkáně a syndromu polyglandulárního deficitu. Dědičnost zvyšuje riziko Gravesovy choroby, ačkoli geny, kterých se to týká, nejsou známy.

Patogeneze infiltrativní oftalmopatie (způsobující exoftalmus u Gravesovy choroby) je špatně pochopena, ale může být důsledkem produkce imunoglobulinů receptoru TSH v orbitálních fibroblastech a tuku, což vede k uvolnění prozánětlivých cytokinů, zánětu a akumulaci glykosaminoglykanů. Oftalmopatie se může rozvinout jak před manifestací hypertyreózy, tak 20 let po jejím vzniku a často progreduje nebo odeznívá bez ohledu na klinický průběh hypertyreózy. Typická oftalmopatie na pozadí normální funkce štítné žlázy se nazývá euthyroidní Gravesova choroba (viz foto Oftalmologické projevy Gravesovy choroby – exoftalmus).

Toxický solitární uzel nebo multinodulární struma (Plummerova choroba) někdy také vyplývá z mutací genu pro TSH receptor, což má za následek trvalou aktivaci štítné žlázy. Pacienti s toxickou nodulární strumou nemají žádné projevy autoimunitních onemocnění a protilátek charakteristických pro Gravesovu chorobu. Multinodulární a nodulární toxická struma se od Gravesovy choroby liší tím, že u nich nedochází ke spontánním remisím.

Zánětlivá onemocnění štítné žlázy (tyreoiditida) zahrnují subakutní tyreoiditidu, Hashimotovu tyreoiditidu a němou lymfocytární tyreoiditidu (varianta Hashimotovy tyreoiditidy). Hypertyreóza je častější u subakutní granulomatózní tyreoiditidy a je důsledkem nikoli zvýšené syntézy hormonů štítné žlázy, ale destruktivních procesů ve štítné žláze, doprovázených uvolňováním v ní uložených hormonů do krve. V tomto případě může být hypertyreóza nahrazena hypotyreózou.

Nedostatečná sekrece TSH je vzácnou příčinou hypertyreózy. U pacientů s primární hypertyreózou nejsou hladiny TSH zjistitelné. Hladiny TSH však lze detekovat u pacientů s adenomem předního laloku hypofýzy secernujícím TSH nebo u pacientů s rezistencí hypofýzy na hormony štítné žlázy, u kterých jsou hladiny TSH vysoké. TSH produkovaný u obou těchto onemocnění hypofýzy je biologicky aktivnější než normální TSH. U pacientů s adenomem hypofýzy secernujícím TSH se hladina alfa podjednotek TSH v krvi zvyšuje (což má diferenciálně diagnostický význam).

Hypertyreóza vyvolaná léky může být důsledkem použití amiodaronu nebo inhibitorů kontrolních bodů v léčbě rakoviny, alemtuzumabu používaného při léčbě roztroušené sklerózy nebo interferonu-alfa, které způsobují tyreoiditidu s hypertyreózou a další dysfunkci štítné žlázy. I když lithium nejčastěji způsobuje hypotyreózu, ve vzácných případech může způsobit i hypertyreózu. Pacienti užívající tyto látky vyžadují pečlivé sledování.

Umělá tyreotoxikóza – je hypertyreóza, ke které dochází při úmyslném nebo náhodném předávkování hormony štítné žlázy.

Nadměrný příjem jódu způsobuje hypertyreózu s nízkým vychytáváním radioaktivního jódu štítnou žlázou. Tento typ hypertyreózy se nejčastěji vyvíjí na pozadí již existující netoxické nodulární strumy (zejména u starších pacientů) při užívání léků obsahujících jód (například amiodaron) nebo při radiačních studiích s kontrastními látkami obsahujícími jód. Důvodem může být, že přebytek jódu slouží jako substrát pro tvorbu hormonů funkčně autonomními (tj. neregulovanými TSH) oblastmi štítné žlázy. Hypertyreóza obvykle přetrvává, dokud je v krvi přítomen nadbytek jódu.

Hydatidiformní mola (molární těhotenství) a choriokarcinom produkují vysoké hladiny lidského choriového gonadotropinu (hCG), slabého stimulantu štítné žlázy. Hladiny HCG jsou nejvyšší v prvním trimestru těhotenství, což má za následek určité zvýšení sérových koncentrací volného T4 s odpovídajícím poklesem sérových hladin TSH během tohoto období. Důvodem stimulace štítné žlázy může být zvýšená hladina částečně desialylovaného hCG, který stimuluje štítnou žlázu silněji než normální hormon. Hypertyreóza u hydatidiformní moly, choriokarcinomu a hyperemesis gravidarum je dočasný jev; Po jejich vyloučení se obnoví normální funkce štítné žlázy.

Neautoimunitní autozomálně dominantní hypertyreóza se projevuje v kojeneckém věku. Jeho vývoj je založen na mutacích genu pro TSH receptor, vedoucí k neustálé stimulaci štítné žlázy.

Hypertyreóza může být způsobena metastázy rakoviny štítné žlázy . Zdrojem nadměrné produkce hormonů štítné žlázy jsou někdy fungující metastázy folikulárního karcinomu, zejména v plicích.

V případech, kdy ovariální teratomy obsahují významné množství tkáně štítné žlázy, což způsobuje skutečnou hypertyreózu, ovariální struma . V těchto případech je akumulace radioaktivního jódu lokalizována v pánevní dutině a jeho příjem štítnou žlázou je prudce snížen.

Patofyziologie hypertyreózy

U hypertyreózy jsou hladiny T3 v séru obvykle vyšší než hladiny T4, pravděpodobně v důsledku zvýšené sekrece T3 a také konverze T4 na T3 v periferních tkáních. U některých pacientů jsou zvýšené pouze hladiny T3 (toxikóza T3).

Toxikóza T3 se může vyskytnout u kteréhokoli z běžných onemocnění, které způsobují hypertyreózu, včetně Gravesovy choroby, multinodulární strumy a autonomně fungujícího solitárního uzlu štítné žlázy. Pokud se toxikóza T3 neléčí, pacient bude mít typicky typické laboratorní příznaky hypertyreózy (tj. zvýšené hladiny T4 a zvýšené vychytávání jódu-123 štítnou žlázou). Různé formy tyreoiditidy se často vyskytují ve dvou fázích: po první fázi hypertyreózy následuje fáze hypotyreózy.

Příznaky a příznaky hypertyreózy

Většina symptomů a známek je nezávislá na příčině hypertyreózy. Výjimkou jsou infiltrativní oftalmopatie a infiltrativní dermopatie, které se vyskytují pouze u Gravesovy choroby.