Generalizovaná pustulární psoriáza Zumbusch: příčiny, příznaky, léčba

Pustulární psoriáza je vzácné, imunitně zprostředkované systémové kožní onemocnění charakterizované nažloutlými pustuly na erytematózním pozadí s variabilními klinickými projevy a distribucí lézí (1). Pustulární psoriáza je považována za variantu psoriasis vulgaris. Pustuly mohou být rozšířené nebo lokalizované a jsou charakterizovány sterilním, převážně neutrofilním infiltrátem. Na rozdíl od chronické ložiskové psoriázy (nejčastější varianta psoriasis vulgaris) jsou léze u pustulózní psoriázy často palpační (2). Pustulární psoriázu lze klasifikovat na základě klinické prezentace a umístění pustul.

Podtypy pustulární psoriázy zahrnují:

• Zobecněné;
  • Podtyp Zumbusch: Difuzní generalizovaná pustulární vyrážka s přidruženými systémovými příznaky (horečka, artralgie atd.);
  • Prstencový podtyp: Prstencové léze s pustulami podél okraje lézí.
  • Exantematózní podtyp: Akutní pustulární vyrážka bez systémových příznaků, která odezní během několika dnů.
  • Impetigo herpetiformis: Pustulární psoriáza, která se vyskytuje během těhotenství.
  • Acrodermatitis persistente Hallopeau: Pustuly postihující prsty na rukou, nohou a nehtová lůžka.
  • Palmoplantární psoriáza: Pustuly postihující dlaně a chodidla

  Etiologie

  Pustulární psoriáza se vyskytuje v přítomnosti genetické predispozice a může být spuštěna určitými rizikovými faktory vedoucími ke změnám podobným psoriáze a výrazné akumulaci neutrofilů v epidermis (3). Pacienti s pustulózní psoriázou mají ve srovnání s běžnou populací zvýšenou frekvenci alely HLA-B27. Většina případů pustulární psoriázy je idiopatická, nicméně rizikové faktory, které mohou hrát roli v etiologii pustulární psoriázy, zahrnují (4, 5):

  • Náhlé vysazení systémových steroidů
  • Kožní infekce (Staphylococcus aureus)
  • Nerovnováha elektrolytů; hypokalcémie (např. podtyp Zumbusch)
  • Léky (lithium, jód, penicilin, interferon-alfa atd.)
  • Těhotenství (např. impetigo herpetiformis)
  • Fototerapie
  • Očkování (BCG a H1N1)

  Epidemiologie

  Pustulární psoriáza je vzácné onemocnění. Postihuje děti i dospělé; vyznačující se bimodálním věkovým rozložením. V dospělém věku se toto onemocnění projevuje mezi 40. a 50. rokem života, zatímco v dětské věkové skupině se projevuje spíše v kojeneckém věku.

  Obyvatelé asijských zemí mívají toto onemocnění častěji než obyvatelé Kavkazu (6). Ženy i muži onemocní stejně často. Pustulární psoriáza tvoří přibližně 1 % všech klinických případů psoriasis vulgaris (5).

  Patofyziologie

  Přesná patogeneze pustulární psoriázy není zcela objasněna. Na základě studií exprese specifických cytokinů a odpovědí na specifická léčiva však bylo navrženo několik mechanismů.

  Kombinace genetické predispozice a expozice určitým spouštěčům (např. vysazení systémových kortikosteroidů) má za následek upregulaci specifických cytokinů a akumulaci neutrofilů v epidermis (5).

  Dendritické buňky v kůži navíc vylučují elastázu, která může hrát roli při tvorbě pustul (7). Pustulózní psoriáza i chronická ložisková psoriáza vykazují nadměrnou expresi IL-1, IL-17, IL-23, IL-36, TNF-alfa a IFN-gama. Exprese IL-1 a IL-36 je však výraznější u pustulární psoriázy.

  Studie také identifikovaly deficit antagonisty receptoru IL-36 u pacientů s pustulární psoriázou a pacienti s pustulózní psoriázou byli také úspěšně léčeni novou monoklonální protilátkou proti receptoru IL-36 (8).

  Proto IL-36 pravděpodobně hraje zásadní roli v patogenezi pustulární psoriázy.

  Histopatologie

  Mnoho histopatologických rysů pustulární psoriázy je podobných těm u psoriasis vulgaris, včetně přetrvávání jader ve stratum corneum (parakeratóza), ztluštění stratum corneum (hyperkeratóza), prodlužování dermálních papil a ztenčování granulární vrstvy a suprapapilární zóny epidermis (5).

  Kromě klasických histologických rysů psoriasis vulgaris se v papilární dermis a epidermis vyskytuje také výrazný neutrofilní infiltrát, který způsobuje indentaci bazálních keratinocytů do papilární dermis, ničí desmosomální spojení keratinocytů (spongióza) a vede k rozvoji povrchové mikroabscesy (9).

  Neutrofilní infiltrace epidermis je výraznější u pustulózní psoriázy než u jiných variant psoriasis vulgaris.

  Klinika

  Pustulární psoriáza se projevuje jako mnohočetné fokální nebo splývající povrchové nažloutlé pustuly na pozadí erytému.

  Pustulární psoriáza může být difuzní nebo lokalizovaná. Mělo by být provedeno kompletní kožní vyšetření, včetně pečlivého posouzení sliznic a nehtů na jiné známky psoriázy a k vyloučení jiných příčin pustulózy.

  Pustulární psoriáza začíná červenými papuly nebo plaky, které se rychle vyvinou do nažloutlých, povrchových pustul na pozadí erytému.

  Generalizovaný podtyp Zumbusch se typicky projevuje systémovými příznaky, jako je horečka, bolesti kloubů, bolesti hlavy a leukocytóza.

  Exantematózní podtyp naopak představují akutní pustulózní vyrážky bez systémových příznaků. Prstencový subtyp je častější u dětí ve formě prstencových lézí s pustulami podél okraje hlavní vyrážky (10).

  Přetrvávající akrodermatitida Hallopeaua postihuje prsty na rukou, nohou a nehtová lůžka. Palmoplantární psoriáza, kterou lze považovat za součást SAPHO syndromu, postihuje dlaně a chodidla.

  Průzkum

  Pacienti s podezřením na pustulózní psoriázu vyžadují pečlivé vyšetření, protože podtyp Zumbusch může být život ohrožující.

  Laboratorní studie by měly zahrnovat kompletní krevní obraz (CBC) k posouzení leukocytózy, panel elektrolytů k posouzení hypokalcémie a jaterní panel k posouzení transaminitidy.

  Těhotenský test by si měly udělat všechny ženy v plodném věku. Punch biopsie může být provedena v pochybných případech.

  Kultivace výtoku z plačících lézí může být užitečná k vyloučení primární nebo sekundární infekce.

  Léčba / Vedení pacienta

  Prvním krokem v léčbě pustulární psoriázy je identifikace spouštěčů onemocnění, jako je základní infekce.

  Generalizovaná pustulární psoriáza (např. podtyp Zumbusch) může vyžadovat hospitalizaci. Systémové příznaky, včetně horečky a bolesti kloubů, vyžadují léčbu antipyretiky a protizánětlivými léky.

  Léky specifické pro onemocnění, včetně systémových retinoidů (acitretin, isotretinoin), metotrexátu, cyklosporinu a infliximabu, jsou považovány za léčbu první volby u dospělých pacientů. U dětí jsou preferovány acitretin, cyklosporin, metotrexát a etanercept (11).

  Látky druhé linie zahrnují systémovou terapii difuzního onemocnění (např. etanercept a adalimumab) nebo topickou léčbu lokalizovaného onemocnění (např. kortikosteroidy, kalcipotrien a takrolimus). Všechny tyto léky lze použít jako monoterapii nebo v kombinaci s léky první volby (12).

  Fototerapie je další možností léčby (13). Včasný porod se doporučuje těhotným pacientkám s herpetiformním impetigem.

  Nedávné studie prokázaly úspěšné použití antagonistů receptoru IL-1 (např. anakinra) a antagonistů receptoru IL-36 při léčbě pustulární psoriázy (8).

  Tocilizumab, monoklonální protilátka proti receptoru IL-6, také prokázal účinnost u některých případů pustulární psoriázy rezistentních na léčbu (14).

  Diferenciální diagnostika

  • Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza
  • Reakce na užívání léků
  • Pemphigus vulgaris
  • měchýřník foliaceus
  • Impetigo
  • Dermatitis herpetiformis
  • Mikrobiální ekzém
  • erytrodermie
  • Akutní kožní lupus erythematodes
  • Dyshidrotický ekzém
  • Běžná forma infekce způsobená virem herpes simplex

  Předpověď

  Pustulární psoriáza je chronické onemocnění charakterizované opakujícím se průběhem. Léčba je zaměřena na zkrácení doby trvání relapsu, prevenci komplikací a prodloužení období bez relapsu.

  Ve srovnání s jinými podtypy má Zumbuschův podtyp pustulární psoriázy vyšší riziko mortality v důsledku systémového postižení, zejména v kombinaci s komorbiditami, jako je rakovina, selhání ledvin nebo selhání jater. Lokalizované podtypy pustulární psoriázy mají mnohem nižší riziko mortality.

  Komplikace

  • Hypokalcémie
  • Septikémie, zejména v generalizované formě
  • Hypertermie
  • Poškození jater
  • Akutní selhání ledvin
  • Vyčerpání

  Informace a vzdělávání pacientů

  Pacienti s psoriázou by si měli být vědomi toho, že je vhodné vyhnout se náhlému vysazení steroidů, které může vyvolat epizody pustulární psoriázy. Indolentní léze by měly být léčeny správnou péčí o prvky vyrážky, aby se zabránilo komplikacím a sekundárním infekcím.

  Zlepšení výkonnosti zdravotnického personálu

  Léčba pustulózní psoriázy vyžaduje multidisciplinární přístup zahrnující personál primární péče, dermatology a specialisty na infekční onemocnění. Podrobná anamnéza a kompletní fyzikální vyšetření jsou rozhodující pro diagnostiku případů pustulární psoriázy.

  Dermatolog může pomoci s počátečním diagnostickým zpracováním a posoudit komplikace. V závislosti na rozsahu léze může být nutná hospitalizace (např. podtyp Zumbusch). V pochybných případech může být provedena biopsie, protože diferenciální diagnostika s jinými pustulárními lézemi je poměrně rozsáhlá. Léčba je zaměřena na prevenci relapsů a zkrácení jejich trvání.

  Psoriáza je běžné chronické zánětlivé kožní onemocnění, které se může projevovat různými klinickými projevy. Jak toto onemocnění poznat a léčit, přečtěte si článek dermatologa.

  Psoriáza může postihnout různé orgány:

  • kůže;
  • nehty;
  • klouby;
  • vnitřní orgány.

  Prevalence psoriázy je celosvětově vysoká – od 0,5 do 11,4 % u dospělých a až 1,4 % u dětí. Data ukazují trend ke zvýšené prevalenci dále od rovníku.

  Vrchol rozvoje psoriázy nastává ve 30–39 letech a také od 50 do 69 let.

  Typy psoriázy <br />

  Chronická ložisková psoriáza je nejčastějším podtypem psoriázy. Vyznačuje se dobře ohraničenými erytematózními plaky s velkými šupinami. Guttátní psoriáza je dalším z nejčastějších podtypů psoriázy. Vyznačuje se akutním začátkem ve formě četných zánětlivých plaků.

  Pustulární psoriáza – projevuje se jako akutní, subakutní nebo chronické pustulózní vyrážky.

  Erytrodermická psoriáza – projevuje se jako kožní erytém a šupiny postihující většinu nebo celý povrch těla.

  Kromě toho je psoriáza multisystémové chronické zánětlivé onemocnění spojené s dalšími komorbidními stavy:
  – psoriatická artritida
  – obezita
  – metabolický syndrom
  – hypertenze
  – cukrovka
  – aterosklerotické změny atd.

  Příčiny

  V tuto chvíli medicína a věda nedávají jasnou odpověď. Existují však rizikové faktory pro rozvoj psoriázy:

  1. Za klíčový faktor je považována genetická predispozice

  40 % pacientů s psoriázou nebo psoriatickou artritidou má rodinnou anamnézu.

  Byly také identifikovány genové lokusy odpovědné za predispozici k psoriáze.

  2. Životní prostředí

  • Nedostatek vitaminu D3 byl identifikován u velkého počtu pacientů s psoriázou;

  3. Lidské chování:

  • kouření
  • obezita
  • konzumace alkoholu
  • chronický stres, neuropsychické trauma

  4. Potenciálními spouštěcími nebo přitěžujícími faktory mohou být také léky a infekce.

  • beta-blokátory
  • lithium
  • antimalarika
  • inhibitory imunitního kontrolního bodu

  Také stavy jako diabetes mellitus, poruchy metabolismu lipidů, onemocnění štítné žlázy, arteriální hypertenze, stavy imunodeficience, ložiska chronické infekce jsou faktory, které psoriázu zhoršují a často ji doprovázejí.

  Psoriáza není nakažlivá.

  Příznaky

  Chronická ložisková psoriáza je nejčastějším podtypem, tvoří 74–79 % všech pacientů s psoriázou.

  • Projevuje se symetrickým výskytem kožních plaků na hlavě, loktech, kolenou, hýžďovém rozštěpu a dalších lokalizacích. Plaky jsou jasně růžové barvy a mají jasně ohraničené okraje o průměru 1 cm až 10 cm. Často jsou přítomny silné seboroické šupiny, které lze odstranit koupáním nebo použitím změkčujících krémů.
  • Pacient často pociťuje svědění v oblasti plaku a na dlaních a chodidlech se mohou objevit bolestivé praskliny.
  • Stupeň poškození se liší od lokalizovaného procesu po větší část povrchu těla;

  Guttátní psoriáza je charakterizována náhlým výskytem mnoha malých psoriatických papul a plaků. Papuly jsou obvykle menší než 1 cm Hlavním místem poškození je trup, stehna a ramena. Existuje silná souvislost mezi nedávnou infekcí a zhoršením psoriázy.

  Pustulární psoriáza.
  Nejzávažnějším průběhem je generalizovaná pustulární psoriáza von Zumbusch, která se projevuje akutním začátkem v podobě rozsáhlého erytému, šupinatění a vrstev povrchových pustul. Osoba zaznamená malátnost, horečku, průjem, zvýšený počet bílých krvinek a snížený vápník. Komplikacemi, které mohou při této formě onemocnění nastat, jsou ledvinové, jaterní nebo dýchací potíže nebo sepse. Provokující faktory mohou zahrnovat infekci, těhotenství nebo vysazení glukokortikosteroidů.

  — Hallopeauova acrodermatitis continua je lokalizovaná verze pustulární psoriázy, která postihuje prsty.

  Erytrodermická psoriáza je nejvzácnějším projevem psoriázy. Může být akutní nebo chronická. Proces postihuje většinu povrchu těla a projevuje se erytémem a šupinatěním. Pacienti jsou náchylní ke komplikacím nebo narušení kožní bariéry s rozvojem infekcí a sepsí, nerovnováhou elektrolytů a ztrátou tekutin.

  Inverzní (intertriginózní) psoriáza – léze v oblasti třísel, hráze, genitálií, intergluteálních nebo axilárních oblastí nebo kůže pod prsy. Také se jeví jako jasně definované, hladké, lesklé plaky. Často chybně diagnostikována jako plísňová nebo bakteriální infekce.

  Psoriáza nehtů. Často doprovází psoriázu v jiných oblastech a je kombinována s psoriatickou artritidou. Zřídka to bude jediný projev nemoci.
  — Projevuje se jako několik malých důlků na nehtu, leoninových důlků, červených skvrn na lunule a lámavosti nehtové ploténky.

  diagnostika

  Objev jasně růžových plaků s šupinatým povrchem na kůži je důvodem ke konzultaci s dermatologem. 3 dny před užitím léků byste se měli zdržet používání léčivých mastí na kůži. Žádné další speciální školení není potřeba. Diagnózu stanoví lékař na základě charakteristických kožních projevů, v případě potřeby se provede seškrab k detekci Auspitzovy triády.

  Charakteristickým znakem psoriázy je Auspitzova triáda, která zahrnuje 3 jevy:

  • Fenomén stearinové skvrny je vrstvení velkého množství stříbřitě bílých šupin, které se snadno oddělují škrábáním;
  • Symptom psoriatického filmu – po odloupnutí spodních vrstev rohovitých plotének se objeví exsudativní dutina vyplněná ostnitou vrstvou;
  • Fenomén „krvavé rosy“ – po odloupnutí psoriatického filmu se povrch kapilár obnaží ve formě malých krvavých teček.

  American Rheumatology Association vyvinula algoritmus pro vyšetření psoriázy:

  • obecný krevní test s krevními destičkami;
  • obecná analýza moči;
  • Základní biochemický profil;
  • C-reaktivní protein, revmatoidní faktor;
  • IgA, IgG, IgE, IgM;
  • reakce fixace komplementu s gonokokovým a chlamydiovým agens;
  • Wrightova a Hellelsonova reakce;
  • koagulogram;
  • krevní test na boreliózu a toxoplazmózu (jak je uvedeno);
  • HLA krevní test.

  Pro diferenciální diagnostiku s podobnými onemocněními se provádí další vyšetření:

  • biopsie kožní oblasti s následným histologickým vyšetřením;
  • laboratorní diagnostika k odlišení od papulárního syfilidu;
  • krevní testy na latentní infekce pro výběr antibakteriální terapie.

  Psoriázu je nutné odlišit od papulární syfilis, Reiterova syndromu, neurodermatitidy, pityriasis rosea, systémového lupus erythematodes, seboroického ekzému a dalších onemocnění.

  Komplikace

  Bez léčby nebo u těžkých forem psoriázy jsou postiženy klouby, srdce, ledviny a nervový systém. To může vést k invaliditě.

  Psoriatická artritida je zánětlivý proces, který postihuje klouby rukou, zápěstí, chodidel a kolen. Jak postupuje, zapojují se kyčelní a ramenní klouby a klouby páteře. Objevují se bolesti svalů, ztuhlost pohybu po ránu a zvýšení tělesné teploty. Charakteristickým příznakem bude tvorba prstů ve tvaru klobásy v důsledku poškození interfalangeálních povrchů.

  U psoriatické erytrodermie se objevuje svědění a pálení, kůže reaguje na změny teploty. V důsledku narušení kožní bariéry se rozvíjí kožní infekce a sepse, nerovnováha elektrolytů a ztráta tekutin.

  U pustulózní psoriázy dochází k sekundární infekci, nejčastěji stafylokokem nebo streptokokem. Pustulózní vyrážky mají tendenci splývat, člověk pociťuje těžkou malátnost, horečku a rozvoj příznaků intoxikace.

  Poškození vnitřních orgánů je v moderním světě vzácnější;

  • Postiženy jsou urogenitální systém, ledviny, močový měchýř a močová trubice s rozvojem pyelonefritidy, glomerulonefritidy, cystitidy a uretritidy.
  • Postižena může být i mitrální chlopeň, srdeční sval a vnější membrány srdce (myokarditida a perikarditida) se všemi z toho vyplývajícími srdečními projevy.
  • Při postižení nervového systému si pacienti stěžují na brnění, zvýšenou podrážděnost, depresi, únavu, ospalost a apatii.

  Léčba

  Bohužel žádná z léčebných metod neposkytuje zaručený účinek a neumožňuje vyléčit nemoc. Moderní terapie pomáhá minimalizovat příznaky, zpomalit progresi onemocnění a rozvoj komplikací.

  První linií terapie je změna životního stylu: omezit konzumaci alkoholu, přestat kouřit, zvýšit fyzickou aktivitu a pracovat na hubnutí.

  Spolu s lékařem je vybírána zevní a systémová terapie, probírány možnosti fyzioterapeutické léčby, změny klimatických podmínek, lázeňská léčba.