Formy chronické cystitidy

Autor: Andreeva E. A., veterinární lékařka-terapeutka Veterinární kliniky Dr. Sotnikova, Petrohrad, Repishcheva St., 13, 2019.

Zkratky: UTI – infekce močových cest, MP – močový měchýř, HAC – hyperadrenokorticismus, CKD – chronické onemocnění ledvin, NSAID – nesteroidní protizánětlivé léky, GCS – glukokortikosteroidy.

Cystitida je nejčastější patologií dolních močových cest. Ve své praxi se veterinární lékař setkává s různými formami cystitidy: povrchovou, intersticiální, polypoidní, emfyzematózní, nekrotizující a dalšími.
Nejčastěji se u psů a koček vyskytuje bakteriální cystitida, sterilní intersticiální (idiopatická) cystitida a kontaktní cystitida (obvykle na pozadí přítomnosti urolitů v močovém měchýři). Bakteriální cystitida je považována za nejnebezpečnější, protože může vést k nejzávažnějším následkům.
Bakteriální cystitida se vyskytuje na pozadí bakteriální kolonizace dolních močových cest. Tělo má řadu obranných mechanismů, které brání bakteriím v pronikání do močového měchýře a jejich uchycení na sliznici (tabulka 1). Infekční proces se rozvíjí, když je narušen jeden nebo více obranných mechanismů. Ve vzácných případech mohou vysoce virulentní patogeny překonat intaktní obranné mechanismy.

K narušení ochranných mechanismů močových cest mohou vést tzv. predisponující faktory, které se dělí na strukturální a metabolické.

Rizikové faktory pro rozvoj UTI

• Zbytkový urachus může sloužit jako rezervoár pro stagnující moč, mít poškozenou vrstvu glykosaminoglykanu (GAG) a obsahovat mikroabscesy.
• Změny v konfiguraci stěny močového měchýře. Polypoidní cystitida, neoplazie stěny močového měchýře nebo močové trubice, urolity mohou být rezervoáry mikroorganismů, kde antibiotika často nemohou dosáhnout své terapeutické koncentrace.

• Asi u 40 % psů, kteří dostávají dlouhodobou kortikosteroidní terapii (6 měsíců nebo déle), se vyvinou infekce močových cest.
• Největší riziko hrozí fenám a kastrovaným psům.
• Mnoho pacientů nemá zjevné klinické projevy infekce močových cest a močový sediment nemusí odhalovat známky zánětu.
• Pro stanovení diagnózy je nutná kultivace moči.

• Infekce močových cest se vyskytuje u 46 % psů s HAC.
• Mnoho pacientů nemá zjevné klinické projevy infekce močových cest a močový sediment nemusí odhalovat známky zánětu.
• Pro stanovení diagnózy je nutná kultivace moči.

• Infekce močových cest se vyvíjejí přibližně u 12 % koček.
• Doporučuje se kultivace moči, protože infekce močových cest se často vyskytují bez zjevných příznaků.

• Infekce močových cest se vyskytují u 37 % psů a 12 % koček.
• Mnoho pacientů nemá zjevné klinické projevy infekce močových cest a močový sediment nemusí odhalovat známky zánětu.
• Pro stanovení diagnózy je nutná kultivace moči.

• Infekce močových cest se vyvine přibližně u 30 % zvířat s chronickým onemocněním ledvin (CKD), obvykle do 1 roku od stanovení diagnózy.
• Nejčastěji se izoluje E. coli.
• Infekce močových cest může být faktorem přispívajícím k progresi chronického onemocnění ledvin.

• Výsledky kultivace moči z cystocentézy mohou být negativní.
• Bakterie se mohou nacházet ve stěně močového měchýře nebo na povrchu urolitu. Pro identifikaci patogena se doporučuje kultivace sliznice a/nebo urolitu.

• Bakterie se do močového měchýře zavádějí během uretální katetrizace.
• Jediná epizoda katetrizace u fen vede k infekcím močových cest ve 20 % případů během prvních 3 dnů.
• Bakterie mohou migrovat jak podél lumen katétru, tak mezi katétrem a stěnou močové trubice, takže infekce močových cest se mohou vyvinout i při použití uzavřeného systému pro sběr moči.
• Při současném užívání antibiotika se zavedeným uretrálním katétrem se riziko infekce několikanásobně zvyšuje. Bakterie izolované po odstranění katétru jsou navíc obvykle vůči tomuto antibakteriálnímu léku rezistentní.

• Když moč stagnuje, stěny močového měchýře se nadměrně natahují, což vede k ischemii a mikrotrhlinám ve sliznici.
• Slabý proud moči dostatečně neodplavuje bakterie z proximální močové trubice.
• Pyodermie vulválních záhybů se stává dalším zdrojem infekce.

• Chemoterapie.
• Imunosuprese.
• Porušení ochranných mechanismů sliznice.
• Porušení močení.
• Klitorální hyperplazie (zejména u chrtů).
• Perineální uretrostomie (zejména u psů).

Zánět se skládá z několika fází: poškození, odstranění poškozené tkáně a poškozujících látek, proliferace (hojení).
Po poškození tkáně dochází k vazodilataci. V důsledku toho se zpomalí průtok krve v oblasti zánětu a do mezibuněčného prostoru se vylučuje plazma, bílkoviny, fibrinogen a buněčné prvky. Produkce cytokinů a chemokinů zánětlivými buňkami reguluje sílu zánětlivého procesu, neutrofily provádějí fagocytózu a uvolňují lysosomy do exsudátu, což vede k lokálnímu poškození tkáně.
Fáze zotavení začíná v raném období a končí až po úplné eliminaci zánětlivého agens. Během této fáze dochází k obnovení bazální membrány, k reepitelizaci oblastí s drobným poškozením tkáně a k pokrytí velkých defektů pojivovou tkání (fibróze).
Pokud nelze během akutní fáze odstranit zdroj poškození tkáně, proces se stává chronickým.
Chronický zánět je charakterizován výskytem dvou kompetitivních procesů: buněčné infiltrace a fibroplazie ve snaze izolovat a eliminovat etiologický faktor.
Pokud zánět nelze odstranit, etiologický faktor se izoluje různými způsoby, včetně jeho „uzavření“ do kolagenu produkovaného fibroblasty. Postupem času pojivová tkáň prorůstá a rozvíjí se fibróza. V močovém měchýři se tak vytváří tzv. hyperplastická cystitida, jejímž klinickým projevem je tvorba polypů na stěně močového měchýře.

• Polypoidní cystitida (normální nebo hyperplastický urothelium, výrazný zánětlivý edém lamina propria sliznice).
• Papilární cystitida nebo fibroepiteliální polyp (urotheliální hyperplazie, těžká fibróza).
• Bulózní cystitida (výrazný otok lamina propria).

Mezi formy hyperplastické cystitidy patří také intersticiální a folikulární cystitida (obr. 3).
Intersticiální cystitida se vyvíjí se sterilním zánětem močového měchýře a je charakterizována infiltrací lamina propria zánětlivým exsudátem, ulcerací a narušením integrity urothelia.
Folikulární cystitida je další formou závažného bakteriálního zánětu a je charakterizována akumulací lymfocytů ve formě lymfoidních ložisek v slizniční a submukózní vrstvě urothelia.
Při vystavení extrémně agresivnímu činidlu může převládat fáze poškození tkáně a nekrózy, což vede k nekróze sliznice a ve vzácných případech k nekróze celé stěny močového měchýře. Cystitida způsobená mikroorganismy Corynebacterium urealyticum je často charakterizována takovým průběhem (obr. 4).

Korynebakterie zpravidla kolonizují dříve silně poškozenou stěnu močového měchýře, například po dlouhodobé bakteriální infekci, která je rezistentní nebo nebyla léčena, nebo u pacienta s atonií močového měchýře. Mezi časté komplikace korynebakteriální infekce patří nekróza a odchlípení sliznice močového měchýře. Korynebakterie jsou také mikroorganismy produkující ureázu, takže taková infekce se kromě rozvoje nekrotizující cystitidy vyznačuje inkrustací urothelu s tvorbou hustých struvitových plaků na povrchu epitelu, rozvojem struvitové urolitiázy (obr. 5, 6).

Léčba

Vzhledem k tomu, že nejdůležitější příčinou vzniku chronické cystitidy je narušení ochranných mechanismů močového systému, hlavním cílem terapie je jejich obnovení.
Toho je dosaženo především eliminací hlavního škodlivého faktoru, což je při léčbě akutní cystitidy často dostatečné. Pokud hovoříme o chronickém procesu, důležitým úkolem je vytvořit podmínky, za kterých je možná obnova ochranných mechanismů. Toho je dosaženo zastavením účinku škodlivého faktoru na dobu dostatečnou k zotavení (to je zejména důvod pro dlouhodobou antibiotickou terapii při léčbě chronické urocystitidy).
Základem léčby infekcí močových cest je antibiotická terapie. Výběr antibiotika u pacienta s chronickou bakteriální urocystitidou se provádí výhradně na základě bakteriologické kultivace moči odebrané cystocentézou. Antibiotická terapie se provádí od 14 dnů do 6 měsíců, někdy i déle, pokud je brzy po ukončení antibiotické kúry pozorován relaps bakteriální urocystitidy. V takovém případě je spolu s antibiotickou terapií nutná další diagnostika k identifikaci faktorů predisponujících k rozvoji infekce (strukturální abnormality, imunosuprese atd.).
Je důležité si uvědomit, že při významném poškození stěny se může mikroflóra změnit na rezistentní vůči aktuálně užívanému antibiotiku, a to i během antibakteriální léčby. V tomto ohledu se doporučuje sledovat sterilitu moči u chronických pacientů jak během terapie, tak i po ní.

• 3-5 dní po zahájení užívání antibiotik;
• měsíčně během užívání antibiotik;
• před koncem léčby antibiotiky;
• 5–7 dní po ukončení antibiotické terapie.

Udržovací terapie

Účinnost udržovací terapie při léčbě chronické urocystitidy je kontroverzní, protože většina metod nebyla prokázána jako účinná. Léčba pacientů s těžkou recidivující urocystitidou se však pro lékaře často stává obtížným úkolem.

• Korekce predisponujících metabolických a strukturálních poruch (episioplastika při recesi vulvy u fen).
• Vyhýbání se (pokud možno) uretální katetrizaci a uretrostomii u psů.
• Zvýšení objemu tekutiny konzumované zvířetem.
• Okyselující činidla (extrakt z brusinek).
• Probiotika.
• Omega mastné kyseliny.
• D-manóza.
• Ošetření zevních genitálií antiseptickými roztoky.

• Vymizení klinických příznaků, kultivace moči je sterilní. K tomu dochází ve většině případů.
• Klinické příznaky odezní a poté se vrátí. Pozitivní kultivace moči:
  • A. Reinfekce, nové bakterie (infekce v důsledku selhání obranných mechanismů).
  • B. Recidiva nebo chronická infekce:
    • Stejné bakterie se stejnou citlivostí (antibiotikum je neúčinné):
      • Organismy mohou přežívat v biofilmech.
      • Antibiotika nedosahují mikroorganismů.
      • A. Nesprávná diagnóza (sterilní zánět).
      • B. Infekce močových cest překrývající novotvar.
      • B. Superinfekce.
      • Bartges J., Polzin DJ Nefrologie a urologie malých zvířat, 2011.
      • Chow DJ, Dibatola SP, Schenck P. Nefrologie a urologie psů a koček, 2011.
      • Aughey E., Frye FL Srovnávací veterinární histologie s klinickými koreláty, 2001.
      • Eurell JA, Frappier BL Dellmannova učebnice veterinární histologie, 6. vydání, 2006.
      • Bacha W., Bacha L. Barevný atlas veterinární histologie, 2. vydání, 2000.
      • Grauer GF Současné myšlenky o patofyziologii a léčbě idiopatické cystitidy u koček, 2013.
      • Brooks CW Knihovna pro zdraví domácích mazlíčků. Idiopatická cystitida koček, 2009.
      • Martinez I., Mattoon JS, Eaton KA, Chew DJ, DiBartola SP Polypoidní cystitida u 17 psů (1978-2001). J Vet Intern Med, 2003.
      • Ruiz G. a kol. Polypoidní cystitida u samce celého štěněte špringršpaněla. Vet Rec Case Rep, 2018.
      • Humphrey PA Polypoidní/papilární cystitida. Jurol, 2013.
      • Patrick DJ, Fitzgerald SD a kol. Klasifikace uroteliálních nádorů močového měchýře u psů na základě konsenzuální klasifikace Světové zdravotnické organizace/Mezinárodní společnosti pro urologickou patologii. J Comp Path, 2006.
      • Galemore E., Labato MA. Opakující se hematurie u psa. Clin Brief, 2016.
      • Sul RM, Hammond G, Pratschke K. Folikulární cystitida u psa. Vet Rec Case Rep, 2014.
      • Fuentealba IC, Illanes OG Eozinofilní cystitida u 3 psů. Can Vet J Volume, 2000.
      • Ozaki K., Nakahara Y., Narama I. Polypoidní eozinofilní cystitida s pseudosarkomatózní proliferativní tkání u psa. J Vet Med Sci, 2008.
      • Salem N., Salem L. a kol. Corynebacterium urealyticum: komplexní přehled nedoceněného organismu. Infect Drug Resist, 2015.
      • Weese JS, Blondeau J a kol. Pokyny Mezinárodní společnosti pro infekční choroby společenských zvířat (ISCAID) pro diagnostiku a léčbu bakteriálních infekcí močových cest u psů a koček. The Veterinary Journal, 2019.

      

      K cystitidě jsou náchylní jak samci, tak samice. Zánětlivý proces ve stěnách močového měchýře, konkrétně ve sliznici, způsobuje zvířeti mnoho nepohodlí a je nebezpečný kvůli vzniku komplikací. Hlavním faktorem rozvoje je infekční agens.

      Ve veterinární praxi se rozlišují akutní a chronické formy patologie. Cystitida se často vyvíjí jako samostatné onemocnění. Může se však objevit i na pozadí onemocnění ledvin.

      1. Infekční povaha

      Jedním z hlavních faktorů vzniku cystitidy je infekční povaha jejího původu.

      V 70–75 % všech diagnostikovaných případů zánětu sliznice močového měchýře u psů je příčinou patogenní bakterie.

      K rozvoji cystitidy může vést jak patogenní, tak i oportunní mikroflóra (která je součástí normální mikroflóry těla). V druhém případě je provokujícím faktorem prudké zhoršení stavu imunitního systému. Obrana oslabuje a tělo není schopno zadržet aktivní růst mikroflóry.

      Mezi faktory, které vyvolávají rozvoj cystitidy, patří porušení hygieny genitálií zvířete a dlouhodobé užívání antimikrobiálních látek. Podchlazení, nesprávná výživa a porušování pravidel pro chov psa vedou ke snížení imunity.

      2. Nemoci močového ústrojí

      

      Cystitida se může vyvinout jako samostatné onemocnění, ale je to zaznamenáno extrémně zřídka. Častěji je příčinou onemocnění močového systému, jako je urolitiáza, pyelonefritida a nefritida. A cystitida se již vyskytuje jako komplikace při přechodu infekce. Když je močový systém postižen parazity, může se vyvinout i zánět močového měchýře.

      V klinické praxi jsou zaznamenávány případy přenosu infekce do močového měchýře z blízkých orgánů. Tento vzorec je obzvláště častý u žen. Endometritida nebo vaginitida, které nejsou včas léčeny, představují shluk infekcí a mohou kdykoli vést k rozvoji zánětlivých procesů v močové trubici, močovém měchýři a ledvinách.

      3. Patologie reprodukčního systému

      Muži i ženy mohou trpět cystitidou téměř stejně. Existuje však rozdíl. U mužů se cystitida vyskytuje častěji a probíhá s výraznějším klinickým obrazem. Provokujícím faktorem je v tomto případě zvláštnost anatomické struktury. Močová trubice mužů je delší, užší a má řadu zakřivení. V tomto ohledu infekce častěji proniká vzestupnou cestou a způsobuje zánětlivý proces.

      Kromě anatomických znaků může být sekundární cystitida u mužů způsobena onemocněními, jako jsou:

      • adenom prostaty;
      • striktura močové trubice;
      • fimóza;
      • prostatitida.

      Je nutné zaujmout zodpovědný postoj ke zdraví vašeho mazlíčka. I když pes žije ve venkovním výběhu a je v dobrém zdravotním stavu, zánětlivé procesy ne vždy probíhají asymptomaticky a bez újmy na celkovém stavu. Doporučuje se pravidelně podstupovat vyšetření u veterináře a v případě vzniku patologie zahájit vhodnou léčbu.

      4. Zranění

      Mechanické poškození může vyvolat cystitidu.

      U psů samců se mohou vyskytnout traumata po operaci v oblasti močové trubice. U fen jsou traumata stěn močového měchýře méně častá během chirurgických zákroků v oblasti vnitřních pohlavních orgánů.

      Během katetrizace může dojít k poškození stěn močového měchýře. Při zavádění katetru existuje riziko poranění a infekce, pokud nejsou dodržena aseptická pravidla.

      5. Rakovina

      Cystitida může být jednou z komplikací na pozadí nádorových procesů nebo preonkologických stavů. V tomto případě zánět močového měchýře není úzce spojen se základním onemocněním. Navíc se u psa může vyvinout rakovina samotného močového měchýře. Zánětlivý proces bude sekundárně indikovat vážné problémy s tímto orgánem.

      Kromě výše uvedených důvodů existuje řada faktorů, které ovlivňují rozvoj zánětu v oblasti sliznice močového měchýře. Jsou to:

      • Neustálé podchlazení. Při procházkách v deštivém podzimním počasí může pes, zejména malé plemeno, onemocnět. Příčinou může být neustálé vystavení studeným podlahám nebo plavání ve studené vodě.
      • Otrava těla. Při intoxikaci chemikáliemi, včetně léků, první ránu utrpí orgány vylučovacího systému – ledviny a močový měchýř.
      • Metabolické poruchy. Nesprávně organizovaná strava a nedodržování pitného režimu často vyvolávají tvorbu kamenů v močovém systému. Ucpávají průchod, normální odtok moči je nemožný a dochází k zánětu.
      • Cystitida se navíc často vyskytuje u psů, kteří zažívají častý stres nebo jsou neustále v depresi. Domácí mazlíčci, jejichž strava postrádá vitamínové a minerální komplexy, jsou náchylnější k zánětlivým procesům.

      Aby se zabránilo vzniku cystitidy u psů, je nutné pravidelně, alespoň jednou ročně, ukazovat svého mazlíčka veterináři.

      Na vyšetření byste měli odevzdat nejen krev k analýze, ale také moč. To vám umožní včas odhalit nástup patologického procesu.

      Zvíře by nemělo spát na studené podlaze ani v průvanu. Odpočívadla domácího mazlíčka by měla být udržována čistá dle hygienických norem. Aby se zabránilo stagnaci v močovém měchýři, je nutné zajistit, aby zvíře častěji chodilo ven a během procházky několikrát šlo na toaletu. Nejlepším řešením není 1 dlouhá procházka, ale několik krátkých. Pokud je břišní oblast psa (bez ohledu na pohlaví) po procházce v deštivém počasí znečištěná, je nutné vyčistit vnější genitálie.