Dicynone na menstruaci: jak ho užívat při silné menstruaci a zastavit krvácení

Ženy často vyhledávají lékařskou pomoc při silné menstruaci (menoragie), která jim může během vyšetření předepsat hemostatika. Pomáhají předcházet velkým ztrátám, normalizovat stav, eliminovat komplikace a vážné následky. Hemostatické tablety pro ženy si můžete koupit v našem online lékárenském řetězci “Aptechestvo”, prodáváme originální farmakologické produkty.

Menstruační krvácení u žen

Těžká menstruace (menoragie) je stav, kdy je menstruační krvácení silnější a/nebo delší než obvykle.

Normální trvání menstruace je od 3 do 7 dnů.

Těžká období jsou období, kdy:

• Objem ztracené krve za cyklus je více než 80 ml (přibližně 4-5 maxi vložek za den);
• Doba trvání více než 7 dní;
• Potřeba měnit podložku každou hodinu nebo častěji po dobu několika hodin v kuse;
• Větší než obvyklé sraženiny;
• Pocit únavy, slabosti během menstruace;
• Anémie (nízká hladina hemoglobinu).

Jaké léky se používají

K zastavení krvácení lze použít hemostatická činidla. Snižují hojnost, snižují objem ztrát, normalizují celkový stav a předcházejí komplikacím. Produkty můžete zakoupit v naší internetové lékárně, ale nejprve byste měli zvážit typy léků.

koagulanty

Koagulanty jsou skupinou léků, které zvyšují srážlivost krve.

Používají se pro:

• Zastavení krvácení různého původu (krvácení z nosu, po operacích nebo úrazech, silné menstruační krvácení);
• Prevence krvácení u lidí se špatnou srážlivostí krve.

• Substituční terapie. K nahrazení nedostatečných koagulačních faktorů. Do této skupiny patří: čerstvá zmrazená plazma (obsahuje všechny koagulační faktory), koncentrát faktoru VIII (pro hemofilii A), koncentrát faktoru IX (pro hemofilii B);
• Nepřímé koagulanty. Vitamin K je nezbytný pro syntézu koagulačních faktorů;
• Přímé koagulanty. Působí na koagulační faktory.

Koagulanty by měl předepisovat lékař s ohledem na příčinu, zdravotní stav pacienta a další léky, které užívá. Nesprávné použití vede ke vzniku krevních sraženin, infarktu myokardu, mrtvici a dalším komplikacím.

Inhibitory fibrinolýzy

Inhibitory fibrinolýzy jsou skupinou léků, které blokují působení plasminu, enzymu, který štěpí fibrin, protein, který tvoří základ krevní sraženiny.

Vědecké studie prokázaly, že inhibitory fibrinolýzy mohou být účinné při zastavení silného menstruačního krvácení. Ulevují při potížích s oběhovým a cévním systémem, odstraňují slabost, bolesti hlavy, nevolnost, chudokrevnost.

• Léky z této skupiny by měl předepsat lékař po vyšetření a určení příčiny;
• Samopodávání může vést k tvorbě krevních sraženin, infarktu myokardu, mrtvici a dalším komplikacím;
• Inhibitory fibrinolýzy mají řadu kontraindikací a vedlejších účinků, které je třeba před použitím prostudovat.

Prevence a léčba gynekologického krvácení v ambulantní praxi – zaměření na abnormální děložní krvácení a patologii děložního hrdla

Efektivní farmakoterapie. 2020. Vol. 16. č. 7. Porodnictví a gynekologie

Článek se zabývá problematikou prevence a léčby abnormálního děložního krvácení a krvácení spojeného s instrumentálními diagnostickými a léčebnými postupy na děložním čípku. Jsou uvedena doporučení od mezinárodních a domácích odborných komunit, která upozorňují na vhodnost předepisování kyseliny tranexamové v takových případech.

Epidemiologie

Krvácení v porodnictví a gynekologii je naléhavým problémem, kterému čelí specialisté na celém světě [1–4]. Nejčastějším typem krvácení v gynekologii je abnormální děložní krvácení (AUB), které zahrnuje menoragii, metroragii, intermenstruační krvácení, nepravidelnou menstruaci, průlomové děložní krvácení při estrogenové/gestagenní terapii a také krvácení, ke kterému dochází během perimenopauzy [5].

Mezi 18. a 35. rokem trpí abnormálním děložním krvácením 11–13 % žen, ve věku 36–40 let se toto číslo zvyšuje na 24 %, v perimenopauze dosahuje 50 % [1]. Asi 20–30 % všech návštěv gynekologa ženami v reprodukčním věku má na svědomí AUB (nejčastěji silné menstruační krvácení, které tvoří 14–25 % případů) a v období menopauzy – až 70 % všech návštěv. AMC patří mezi hlavní příčiny anémie z nedostatku železa, snižují pracovní kapacitu, sociální fungování a kvalitu života u žen [6–8].

Klasifikace

V roce 2018 aktualizovala Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví klasifikaci AUB u žen v reprodukčním věku se zaměřením na klinické charakteristiky krvácení: abundanci, frekvenci, pravidelnost a trvání (tab. 1) [2, 9]. Podle klasifikace PALM-COEIN existuje devět hlavních kategorií AMC v reprodukčním věku: čtyři z nich jsou způsobeny organickými příčinami (polyp endometria, adenomyóza, leiomyom, malignita nebo hyperplazie) a pět je způsobeno neorganickými poruchami ( koagulopatie, ovulační dysfunkce, funkční změny v endometriu, iatrogenní a dosud neklasifikovaná AMC). Zkratka PALM-COEIN je složena z prvních písmen uvedených kategorií [3].

V případě AMC v reprodukčním období, které není spojeno s organickou patologií endo- a myometria, se jako první linie terapie doporučuje nehormonální (nesteroidní antiflogistika a/nebo antifibrinolytika) a hormonální medikamentózní léčba, umožňující zachovat reprodukční funkci [10].

Podle odborníků z American College of Obstetricians and Gynecologists jsou v tomto případě léky první volby (pokud nebyly zjištěny konkrétní příčiny krvácení) hormonální látky, zejména kombinovaná perorální antikoncepce [11]. Užívání léků obsahujících hormony je však omezeno poměrně širokým seznamem kontraindikací, včetně vysokého rizika trombózy. K dosažení hemostatického účinku je navíc zapotřebí jednorázová dávka hormonů (čtyři až šest tablet). Jak je známo, velké dávky estrogenů zvyšují viskozitu krve, hladinu tromboxanu v krevních destičkách, narušují kapilární tonus a v důsledku toho se zvyšuje riziko tromboembolických komplikací [12].

Alternativou k vysokodávkovaným hormonálním lékům jsou nehormonální léky. Ukázalo se, že čím větší objem krevní ztráty, tím aktivnější je aktivátor tkáňového plazminogenu a zahájení procesu fibrinolýzy, proto první linií léčby krvácení jsou inhibitory přeměny plazminogenu na plazmin (antifibrinolytika), a především kyselina tranexamová (TA), jejímž referenčním lékem je v Rusku Tranexam. Reverzibilní vazbou na plazminogen v něm TK blokuje místa vázající lysin, v důsledku čehož se plazmin (aktivní forma plazminogenu) nemůže vázat na fibrin a má lytický účinek na fibrinové sraženiny. Tím je zajištěna účinná a dlouhodobá hemostáza, často dostačující pro regeneraci cévní stěny [13–15].

Bylo prokázáno, že TC snižuje objem krevních ztrát u AMC o 40–55 % [16, 17]. Podle E.V. Podle Uvarové (Národní centrum lékařského výzkumu porodnictví, gynekologie a perinatologie V.I. Kulakova) má TC zjevné výhody oproti lékům jiných farmaceutických skupin v léčbě AMC, zejména perorálním progestinům, nesteroidním protizánětlivým lékům a etamsylátu (tab. 2) [18]. V roce 2009 schválil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv TC pro použití u žen s AUB a sekundárními poruchami ovulace. U nás je TC registrován k léčbě AMC u žen a dospívajících dívek [19].

Je třeba poznamenat, že v Rusku až do roku 2000 V případě AMC byla dlouhodobá terapie tradičně prováděna hemostatickými látkami, jako je etamsylát (Dicynone) a menadion (Vikasol). Etamsylát, který stimuluje agregaci krevních destiček [20], se používá u drobného parenchymálního a kapilárního krvácení, které je typičtější např. v oftalmologii. Jeho důkazní základna pro léčbu a prevenci jakéhokoli krvácení (děložního a jiných lokalizací) v gynekologii a porodnictví je zpochybňována. Řada klinických studií prokázala, že etamsylát není schopen zastavit krvácení z cév středního a velkého kalibru, a zejména z cév děložních [18, 21–25]. Podle mezinárodních doporučení National Institute for Health and Care Excellence ve Velké Británii je etamsylát neúčinný při děložním krvácení (ztráta krve je snížena pouze o 0–20 %), a proto se nedoporučuje pro klinické použití v porodnictví a gynekologii [7] , 10, 24]. Klinická studie provedená ve Spojeném království zjistila, že u pacientů s AUB byla terapie etamsylátem neúčinná, zatímco podávání TC (1 g třikrát až čtyřikrát denně) významně snížilo objem krevních ztrát více než dvakrát [22].

Analog vitaminu K (menadion, lék Vikasol) stimuluje srážlivost krve, ale neinhibuje fibrinolýzu, takže jeho účinek je nevýznamný a nástup účinku je výrazně opožděn, navíc je zde vysoké riziko opakovaného krvácení [25 ]. Vikasol pro hemostatický účinek u AMC je vhodné používat pouze v případech nedostatku vitaminu K, který je v klinické praxi velmi vzácný. Návod k použití léku naznačuje, že jeho použití je možné „jako součást komplexní terapie dysfunkčního děložního krvácení“, ačkoli neexistují žádné odkazy na protokoly klinických studií na toto téma.

Navzdory všemu výše uvedenému značná část ruských gynekologů podle výzkumné společnosti Ipsos často předepisuje obvyklé „staré“ léky Dicynone a Vikasol, které nejsou zahrnuty v hlavních léčebných standardech a klinických doporučeních (obr. 1).

TC, jakožto účinný prostředek prevence a léčby krvácení, je součástí většiny domácích i mezinárodních klinických doporučení [10, 11, 26, 27], zejména evropských klinických doporučení pro léčbu krvácení v porodnictví a gynekologii a dalších. klinické oblasti (včetně anesteziologie a traumatologie) [27].

Klinická doporučení schválená ruskými profesními asociacemi a ruským ministerstvem zdravotnictví se v mnoha ohledech shodují se zahraničními [28–30]. Současný prioritní lék pro nehormonální terapii AMC-TC, který je součástí klinických doporučení pro prevenci a léčbu krvácení v gynekologii a porodnictví, vyvinutý předními tuzemskými lékařskými asociacemi: Ruská společnost porodníků a gynekologů, Asociace Porodní anesteziologové a resuscitátoři a Federace anesteziologů a resuscitátorů [29••].

Jako lék první volby je TC zařazen do standardů terapie ruského ministerstva zdravotnictví pro léčbu krvácení u děložních myomů (do 4 g/den po dobu pěti dnů) [31], spontánního potratu (v případě silné krvácení – nitrožilní kapání 1,5 g/den po dobu tří dnů, ve středně těžkých případech – perorálně 500 mg třikrát denně po dobu pěti až sedmi dnů) [32], mimoděložní těhotenství, včetně léčby hemoragického šoku, ve stejných dávkách jako součást komplexní infuzní a transfuzní terapie [33] .

TC je také zahrnuta do standardů primární zdravotní péče a specializované lékařské péče pro děložní krvácení během puberty [34, 35]. V souladu s doporučeními Ruské společnosti porodníků a gynekologů je dávka TC (Tranexam) pro léčbu AMC v období puberty 1–1,5 g (během první hodiny terapie), poté 0,5–1,5 g orálně tři až čtyřikrát denně (denní dávka by neměla překročit 6 g) po dobu čtyř až pěti dnů, dokud se krvácení úplně nezastaví. V případě AMC v pubertálním období je možné během první hodiny intravenózní kapání Tranexamu v dávce 10–15 mg/kg (ne více než 600 mg) + 200 ml 0,9% chloridu sodného, ​​poté kapání 500 mg každých šest až osm hodin [18, 34].

Klinická studie účinnosti a bezpečnosti hemostatické léčby Tranexamem a Dicynonem u dívek ve věku 10–17 let s děložním krvácením během puberty byla provedena na klinické základně St. Petersburg State Pediatric Medical University [36]. A pokud vědci předepsali Dicynone ve standardní dávce 750 mg/den, pak byl Tranexam předepsán v dávce, která byla čtyřikrát nižší, než je uvedeno v návodu – pouze 750 mg/den místo 3 g/den. Ale i za těchto podmínek byla účinnost přípravku Tranexam ve studii o 20 % vyšší a počet vložek potřebných pacienty ve skupině léčené přípravkem Tranexam byl o 27 % nižší než ve skupině léčené přípravkem Dicynone.

Tranexam je schválen pro použití během těhotenství s prokázanou vysokou bezpečností u této kategorie pacientek [37]. Ve studii N.K. Tetruashvili a kol. (V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynekology and Perinatology) ukázal, že u 220 těhotných žen s krvácením a počátkem samovolného potratu Tranexam zastavil krvácení druhý den a Dicynone šestý den. Kromě toho byla doba hospitalizace u žen užívajících Tranexam téměř dvakrát kratší než u žen užívajících Dicynone. Autoři dospěli k závěru, že Tranexam umožňuje rychlé zastavení krvácení, podporuje regresi hematomů v dutině děložní, významně zkracuje dobu hospitalizace a nezvyšuje riziko trombotických komplikací [37].

Léčba krvácení po porodu přirozenými porodními cestami je další indikací pro jmenování TC. Konkrétně AS Ducloy-Bouthors et al. (2016) prezentovali výsledky randomizované kontrolované klinické studie provedené v letech 2005–2008. se sídlem v osmi porodnických nemocnicích ve Francii [38]. Výrazný hemostatický účinek TC byl zaznamenán u rodících žen s objemem poporodní krevní ztráty > 800 ml, což bylo potvrzeno parametry koagulogramu.

TC se také používá v prevenci a léčbě krvácení při operacích v porodnictví a gynekologii k blokování lýzy již vytvořeného trombu. Jeho účinnost byla potvrzena pozitivními výsledky řady randomizovaných kontrolovaných studií. Zejména použití TC významně snížilo objem krevních ztrát a riziko hysterektomie [39–41]. Kromě toho je celosvětově známá efektivita TC u drobných gynekologických operací a diagnostických výkonů, které jsou rozšířené a již se začaly provádět ambulantně (například ordinační hysteroskopie).

Je třeba také poznamenat, že podle klinických studií má TC analgetické a protizánětlivé vlastnosti [42, 43].

Studiu bezpečnosti TC se věnuje velké množství studií. Je třeba zdůraznit, že výskyt nežádoucích účinků byl ve všech studiích statisticky nevýznamný [44]. Populační mezinárodní studie neodhalily souvislost mezi užíváním TC a zvýšeným rizikem rozvoje žilního tromboembolismu, což opět dokazuje bezpečnost jeho širokého klinického použití [45].

Důležitým aspektem úspěšné terapie AMC je relevance jednorázové a denní dávky TC v souladu s návodem k použití léku a klinickými doporučeními a také dodržování délky průběhu podávání. Bylo prokázáno, že denní perorální dávka TC 3–4,5 g má prokázaný dobrý profil účinnosti a bezpečnosti, přičemž potřebná frekvence podávání pro udržení terapeutických koncentrací v krevním séru je třikrát denně [19]. Podle výsledků analýzy hemostatických receptů gynekologů v Ruské federaci provedené výzkumnou společností Ipsos v roce 2019 však pouze 4 % lékařů předepisovalo Tranexam v dávkách uvedených v pokynech (1 g třikrát denně – denní dávka 3 g) (obr. 2).

Je důležité ještě jednou zdůraznit, že v Ruské federaci je v souladu s návodem k použití doporučená dávka přípravku Tranexam 1 g perorálně třikrát denně až do úlevy menoragie, ne však déle než čtyři dny. Pokud je to klinicky nutné, je možné zvýšit denní dávku na 4 g (s užíváním by se však nemělo začínat před menstruací) a prodloužit průběh léčby na 7–12 dní. Přitom délka průběhu terapie, stejně jako jednotlivé, denní a kurzové dávky TC (léku Tranexam) v Rusku jsou de facto stejné nebo dokonce menší než v Austrálii, Japonsku, USA, Velké Británii. Británie a země EU (obr. 3) [19, 46 – 50].

Je také nutné poznamenat příznivý farmakokinetický profil TC, který zvyšuje účinnost léčby, a snadné použití léku Tranexam díky dostupnosti několika forem uvolňování – roztok 50 a 100 mg / ml, tablety 250 a 500 mg [13-15].

Za zmínku stojí další, méně nebezpečný, typ krvácení, se kterým se porodníci a gynekologové setkávají, a to zejména krvácení z děložního čípku při různých diagnostických a terapeutických výkonech a po nich: odběr bioptického materiálu, ablace děložního čípku jakoukoliv metodou, odstranění drobných nádorů a další. genitální kondylomy, excize/konizace děložního čípku a kyretáž cervikálního kanálu. Bohužel tato problematika není v lékařské literatuře dostatečně zpracována, i když je zřejmé, že poptávka po těchto výkonech je značná a bude jen narůstat. To je způsobeno skutečností, že jednou z hlavních indikací pro takové manipulace je podezření na dysplazii nebo rakovinu děložního čípku. Ročně je celosvětově registrováno 528 tisíc nových pacientek s rakovinou děložního čípku a 266 tisíc úmrtí na toto onemocnění. Rakovina děložního čípku je vysoce rozšířená v rozvojových zemích, které představují 78 % případů. V Rusku nevykazuje incidence karcinomu děložního čípku klesající trend, i když je na třetím místě v prevalenci mezi maligními nádory ženského reprodukčního systému po karcinomu prsu a karcinomu dělohy [51]. Podle Moskevského výzkumného onkologického ústavu pojmenovaný po P.A. Herzen, výskyt karcinomu děložního čípku u nás každým rokem stoupá (obr. 4) [52].

Z moderních nízkotraumatických metod léčby dysplazie se rozlišují zejména kličková elektrochirurgická excizní procedura (LEEP) a velká smyčková excize transformační zóny (LLETZ), které zahrnují excizi cervikální tkáně kulatou kličkou různých tvarů a velikostí. Tyto metody většinou nevyžadují hospitalizaci a vyžadují pouze lokální anestezii [53, 54]. Navíc umožňují zachování reprodukčního potenciálu u mladých žen s časnými stádii rakoviny děložního čípku [55].

Vzhledem k každoročně vysoké a rostoucí prevalenci rakoviny děložního čípku a následně i četnosti minimálně invazivních výkonů je naléhavá potřeba vyvinout a zavést účinné protokoly pro prevenci a léčbu krvácení z děložního čípku, které může nejen výrazně zhoršit kvalitu život pacientů, ale také a způsobují anémii, negativně ovlivňují regenerační procesy v oblasti chirurgické intervence a vedou také k dočasné invaliditě a nutnosti lůžkové (včetně chirurgické) léčby.

Již v roce 1972 byla na Klinice porodnictví a gynekologie Univerzity v Göteborgu (Švédsko) provedena dvojitě zaslepená randomizovaná studie účinnosti TC jako prostředku prevence pooperačního krvácení při konizaci děložního hrdla. Studie zahrnovala ženy ve věku 23 až 62 let, u kterých byla diagnostikována dysplazie nebo neinvazivní rakovina děložního čípku. Po provedení konizace večer téhož dne byl pacientům předepsán TC (tři 0,5 g tablety každých osm hodin – celkem 4,5 g/den) nebo podobně vyhlížející placebo. Délka terapie byla 12 dní. Průměrný objem krevních ztrát v prvním týdnu po operaci byl statisticky významně nižší u žen užívajících TC ve srovnání s ženami užívajícími placebo (p