Deprese segmentu ST: příčiny, možná onemocnění a znaky léčby

terč. Studovat asociace elektrofyziologických příznaků metabolických poruch myokardu s rizikovými faktory (lipidovými a nelipidovými) u městské populace ve věku 25–44 let.

Materiály a metody. Populační průzkum byl proveden na náhodném vzorku populace ve věku 25–44 let (656 mužů, 783 žen) v Novosibirsku. V krvi byly stanoveny koncentrace celkového cholesterolu, lipoproteinového cholesterolu s nízkou hustotou (LDL-C), cholesterolu s vysokou hustotou lipoproteinů a triglyceridů. Hodnotil se systolický/diastolický krevní tlak, index tělesné hmotnosti, přítomnost arteriální hypertenze a kouření. Byly analyzovány elektrokardiografické markery metabolických poruch myokardu: deprese ST segmentu pod základní linii >0,5 mm neischemického typu, elevace ST segmentu nad základní linii >0,5 mm, změny vlny T (oploštění, snížená amplituda, inverze).

Závěr. Elevace ST segmentu, deprese ST segmentu a změny T vlny jsou spojeny s lipidovými a nelipidovými rizikovými faktory pro koronární srdeční onemocnění. Získaná data naznačují potenciační vliv metabolických poruch v organismu nejen na rozvoj rizikových faktorů ischemické choroby srdeční, ale i na metabolické poruchy myokardu.

Klíčová slova

Podporováno: Práce byly provedeny v rámci rozpočtového tématu pod státním zadáním č. AAAA-A17-117112850280-2 a za finanční podpory grantu prezidenta Ruské federace pro přední vědecké školy č. НШ-2595.2020.7

O autorech

Výzkumný ústav terapie a preventivního lékařství – pobočka Federálního státního rozpočtového vědeckého ústavu “Federální výzkumné centrum Ústav cytologie a genetiky sibiřské pobočky Ruské akademie věd”
Rusko

Kuzminykh Natalia Alexandrovna, kandidát lékařských věd, juniorní vědecký pracovník v laboratoři klinických biochemických a hormonálních studií terapeutických onemocnění

ulice. Boris Bogatkov, 175/1, Novosibirsk, 630089

N.A. Kuzminykh prohlašuje, že nemá žádný střet zájmů.

Výzkumný ústav terapie a preventivního lékařství – pobočka Federálního státního rozpočtového vědeckého ústavu “Federální výzkumné centrum Ústav cytologie a genetiky sibiřské pobočky Ruské akademie věd”
Rusko

Ščerbaková Lilija Valerijevna, vedoucí vědecký pracovník, Laboratoř klinického, populačního a preventivního výzkumu léčebných a endokrinních chorob

ulice. Boris Bogatkov, 175/1, Novosibirsk, 630089

L.V. Shcherbakova prohlašuje, že není ve střetu zájmů.

Výzkumný ústav terapie a preventivního lékařství – pobočka Federálního státního rozpočtového vědeckého ústavu “Federální výzkumné centrum Ústav cytologie a genetiky sibiřské pobočky Ruské akademie věd”
Rusko

Shramko Victoria Sergejevna, vědecký pracovník v laboratoři klinických biochemických a hormonálních studií terapeutických onemocnění

ulice. Boris Bogatkov, 175/1, Novosibirsk, 630089

V.S. Shramko prohlašuje, že není ve střetu zájmů.

Výzkumný ústav terapie a preventivního lékařství – pobočka Federálního státního rozpočtového vědeckého ústavu “Federální výzkumné centrum Ústav cytologie a genetiky sibiřské pobočky Ruské akademie věd”
Rusko

Denisová Diana Vakhtangovna, doktor lékařských věd, vedoucí výzkumný pracovník v Laboratoři preventivního lékařství

ulice. Boris Bogatkov, 175/1, Novosibirsk, 630089

D.V. Denisová prohlašuje, že není ve střetu zájmů.

Výzkumný ústav terapie a preventivního lékařství – pobočka Federálního státního rozpočtového vědeckého ústavu “Federální výzkumné centrum Ústav cytologie a genetiky sibiřské pobočky Ruské akademie věd”
Rusko

Ragino Julia Igorevna, člen korespondent Ruské akademie věd, doktor lékařských věd, profesor, vedoucí vědecký pracovník Laboratoře klinických biochemických a hormonálních studií léčebných nemocí, vedoucí Výzkumného ústavu terapie a preventivního lékařství

ulice. Boris Bogatkov, 175/1, Novosibirsk, 630089

Yu.I. Ragino prohlašuje, že nemá žádný střet zájmů.

Reference

1. Vinyoles E., Soldevila N., Torras J., Olona N., de la Figuera M. Prognostická hodnota nespecifických změn ST-T a elektrokardiografická kritéria hypertrofie levé komory u hypertoniků: výsledky 16letého sledování z kohorty MINACOR. Kardiovaskulární porucha BMC. 2015;15:24. doi: 10.1186/s12872-015-0012-6..

2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., Cifkova R., Fagard R., Germano G. et al. Pokyny pro léčbu arteriální hypertenze: Pracovní skupina pro léčbu arteriální hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) a Evropské kardiologické společnosti (ESC). J. Hypertens., 2007; 25:1105–1187; doi: 10.1097/HJH.0b013e3281fc975a.

3. Šljachto E.V., Kardiologie. Národní vedení. Krátké vydání. M.: GEOTAR-Media; 2019. 816 s.

4. Protasov K.V. Chronická ischemická choroba srdeční. Učebnice. Irkutsk: IGMAPO; 2017. 80 s.

5. Khorkova N.Yu., Rychkov A.Yu., Semukhin M.V. Vzácné projevy ischemie myokardu při transezofageální kardiostimulaci. Bulletin arytmologie. 2018; (94): 35-39. doi: 10.25760/VA-2018-94-35-39

6. Yeniseeva E. S. Elektrokardiografie u akutního koronárního syndromu / Praktická příručka. Irkutsk: GMA PO 2016. 72 str.

7. Denes P., Garside DB, Lloyd-Jones D., Gouskova N., Soliman EZ, Ostfeld R., Zhang ZM, Camacho A., Prineas R., Raij L., Daviglus ML Velké a drobné elektrokardiografické abnormality a jejich souvislost se základním kardiovaskulárním onemocněním a rizikovými faktory u Hispánců/Latinců (ze Hispanic Community Health Study/Study of Latinos). Dopoledne. J. Cardiol., 2013; 112: 1667–75; doi:10.1016/j.amjcard.2013.08.004.

8. Kruglov V.A. Hypertenze. Ed. B.V. Agafonov. M.: GEOTAR-Media; 2017. 80 s.

9. Shcherbakova A.V., Barakhovskaya T.V., Pustozerov V.G., Kovaleva A.V. Chronická ischemická choroba srdeční u starších osob. Praktický průvodce. Irkutsk: GMA PO; 2016. 40 s.

10. Akutní koronární syndrom. Ed. I.S. Yavelova, S.M. Khokhlunova, D.V. Duplyaková. M.: GEOTAR-Media; 2017. 384 s.

11. Timofeeva N.I. Farmakologické EKG testy v kardiologii. Metodická doporučení. Irkutsk: GMAPO; 2015. 24 s.

12. Schiller N.B., Osipov M.A. Klinická echokardiografie. M.: Medpress-inform, 2018. 344 s.

13. De Bacquer D., De Backer G., Kornitzer M., Blackburn H. Prognostická hodnota EKG nálezů pro celkové úmrtí na kardiovaskulární onemocnění a koronární onemocnění srdce u mužů a žen. Srdce. 1998; 80(6): 570–577. doi: 10.1136/hrt.80.6.570

14. Komorové arytmie. Klinická doporučení. Moskva; 2017. Režim přístupu: https://racvs.ru/clinic/files/2017/Ventricular-Arrhythmias.pdf (datum přístupu 09.08.2021)

15. Liao Y., Liu K., Dyer A., ​​​​Schoenberger JA, Shekelle RB, Collette P., Stamler J. Pohlavní diferenciál ve vztahu elektrokardiografických abnormalit ST-T k riziku koronární smrti: 11.5 roku sledování se zjištěními projektu Chicago Heart Association Detection Project v průmyslu. Oběh. 1987;75(2):347-52. doi: 10.1161/01.cir.75.2.347.

16. Gavrish A.S., Paukov V.S. Ischemická kardiomyopatie. M.GEOTAR-Media; 2015. 536 s.

17. Kuklin S. G. Hypertrofická kardiomyopatie. Manuál pro lékaře. Irkutsk: GMAPO; 2015. 52 s.

18. Myokarditida. Praktický průvodce. Comp. V.P. Chochlov. Irkutsk: GMAPO; 2016. 48 s.

19. Morozova T.E., Vartanova O.A., Chukina M.A. Chronická ischemická choroba srdeční. Klinická farmakologie. M.: GEOTAR-Media; 2018. 254 s.

20. Kryuchkova I.V., Adamchik A.S., Panchenko D.I., Solodova Yu.A., Shulga D.V. Vliv kouření na strukturální a funkční stav myokardu a progresi kardiovaskulární patologie. Moderní problémy vědy a vzdělávání. 2017; 6:41.

21. Chumakova G.A., Veselovskaya N.G. Metody hodnocení viscerální obezity v klinické praxi. Ruský kardiologický časopis 2016; 4(132): 89-96.

22. Syvolap V.V., Poznanskaya E.A., Vizir O.V. Strukturálně-geometrická a funkční reorganizace srdce u pacientů s hypertenzí 2. stupně, kteří jsou kuřáci. Zaporizhzhya Medical Journal. 2014; 1: 52-54.

23. Logacheva I.V., Ryazanova T.A., Makarova V.R., Avzalova F.R., Maksimov N.I. Remodelace srdce u pacientů s nadváhou a obezitou s komorbidní srdeční patologií. Ruský kardiologický časopis. 2017;4:40-46. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-4-40-46

24. Družilova O.Yu., Družhilov M.A., Kuzněcovová T.Yu. Prognostická hodnota indexů arteriální tuhosti při hodnocení kardiometabolického rizika u obézních pacientů. Ruský kardiologický časopis. 2018;5:15-20. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-5-15-20

25. Tsyplenková N.S., Panova E.I. Vlastnosti srdečního rytmu u mužů v produktivním věku s obezitou a arteriální hypertenzí. Obezita a metabolismus. 2016; 1:30-35. doi: 10.14341/OMET2016130-35

Definice, klasifikace, etiologie a symptomy. Základní diagnostické metody a rizikové faktory.

Tento článek je ve formátu video přednášky zde.

Tichá ischemie je součástí struktury forem ischemické choroby srdeční. Dříve jsme mluvili především o angíně nebo infarktu myokardu, poinfarktovém období, ale nyní je stále častější bezbolestná ischemie.

Zvažme typy přechodné ischemie myokardu. Patří sem stabilní angina pectoris, vazospastická angina pectoris a němá ischemie (nejčastěji diagnostikovaná náhodně, při podezření na jiné onemocnění).

U kterých skupin pacientů se nejčastěji vyskytuje němá ischemie (PSI)?
1. Pacienti první skupiny nevykazují žádné potíže a nemají žádné koronární příhody. Infarkt myokardu (IM) je často detekován retrospektivně změnami EKG nebo při zátěžovém testování před operací. Prvním projevem mohou být arytmie nebo náhlá smrt.

2. Pacienti druhé skupiny mají BBMI, ale infarkty myokardu se vyskytují s bolestí. Ischemie je často detekována během cyklistické ergometrie a monitorování EKG. Je možné, že pacienti v této skupině mají zvýšený práh bolesti.

3. U třetí skupiny pacientů se BBMI kombinuje s normální angínou. Tichá ischemie je detekována u 20–40 % pacientů s anginou pectoris, přičemž v průměru 75 % ischemických příhod probíhá bez bolesti a pouze 25 % je doprovázeno angínou.

4. Čtvrtou skupinou jsou pacienti s BBMI bez IM v anamnéze. Ischémie se zjistí při zátěžových testech při hloubkové preventivní prohlídce.

Hlavním příznakem BBIM je absence bolesti. Mezi další příznaky BBIM („maska“ ischemie) patří bradyarytmie nebo tachykardie, cyanóza kůže, časté extrasystoly, pokles krevního tlaku, špatná tolerance cvičení, dušnost, pálení žáhy a slabost levé paže. Někteří pacienti si stěžovali na bolest v krku, což nebylo potvrzeno detekcí patologie z orgánů ORL.

Komu hrozí BBIM?
1. Pacienti, kteří měli IM; osoby s více rizikovými faktory pro ischemickou chorobu srdeční (ICHS);
2. Pacienti s kombinací ischemické choroby srdeční a arteriální hypertenze (AH);
3. Pacienti s diabetes mellitus (DM);
4. Pacienti s kombinací onemocnění koronárních tepen a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN);
5. Vysoce rizikové profesní skupiny – řidiči dopravy, piloti, chirurgové atd. (osoby se zvýšenou emoční a fyzickou zátěží).

Jaká je prognóza pro takové pacienty?
BBIM je nepříznivý prognostický faktor. Téměř u poloviny pacientů s onemocněním koronárních tepen s epizodami akutního infarktu myokardu se následně rozvine angina pectoris, infarkt myokardu nebo náhlá smrt. BBIM je tedy poměrně častým stavem, jehož patofyziologické mechanismy zůstávají stále nejasné.

Existuje několik hypotéz o tom, co vlastně způsobuje vývoj BBIM:
1. Anatomické: ischémie nezpůsobuje bolest, protože objem ischemického myokardu je malý s nedostatečnou tvorbou bolestivých látek;
2. Funkční: nejsou žádné příznaky bolesti, protože v ischemickém myokardu úroveň průtoku krve určuje rychlost vyplavování bolestivých látek;
3. Neurogenní: nepřítomnost bolesti je spojena se snížením prahu bolesti, pravděpodobně v důsledku zvýšené hladiny beta-endorfinu.

Na rozvoj BBIM mají vliv i osobní charakteristiky pacienta!
BBIM je typičtější pro trpělivé lidi s fenoménem popírání, který jim umožňuje chránit se před ohrožující a alarmující situací a redukovat nejen strach, ale i pocit bolesti. Někteří pacienti s BBIM mohou mít kromě snížené citlivosti na bolest i celkové snížení hmatové citlivosti.

Epizody BBIM se vyskytují častěji ráno a večerto odpovídá cirkadiánní rytmus anginy pectoris. Zvýšení počtu epizod BBIM ráno je spojeno s fyziologickými změnami: zvýšením srdeční frekvence a krevního tlaku, aktivací krevních destiček, zvýšením hladiny katecholaminů v krvi a snížením fibrinolytické aktivity. 100 % pacientů s BBIM má závažné mnohočetné léze koronárních tepen (zjištěné selektivní koronarografií).

Mezi hlavní metody detekce ischemie patří: cyklistická ergometrie, Holterova monitorace, koronarografie, perfuzní scintigrafie, která umožňuje posoudit nejen průtok krve v myokardu, ale i stupeň poškození kardiomyocytů, jednofotonová tomografie, stress-ECHO u přechodné ischemie.

Diagram manifestace ischemie myokardu a odpovídající metody pro její detekci jsou uvedeny v diagramu níže.

Mezi hlavní indikace pro provedení funkčního testu (FT) a Holterova monitorování (HM) patří:
— Identifikace forem ischemické choroby srdeční
— Diferenciální diagnostika nespecifických změn EKG (porucha repolarizačních procesů, vyhlazená vlna T atd.)
— Stanovení tolerance zátěže
— Detekce hypertenzní reakce na fyzickou aktivitu
— Detekce a identifikace poruch rytmu

Je důležité si uvědomit, že funkční test je agresivní výzkumná metoda zaměřená na provokaci jakýchkoli srdečních onemocnění.

s ohledem na Holter monitorování EKG (HM), umožňuje detekci ischemie v každodenním životě a je zaměřena na identifikaci epizod vazospastické nebo spontánní ischemie a také asymptomatické ischemie myokardu. Kritériem pro ischemii u CM je pravidlo „1x1x1“ (pokles ST segmentu minimálně o 1 mm, po dobu minimálně 1 minuty a odděleně od ostatních srdečních epizod po dobu minimálně 1 minuty. Jinými slovy, pokud má pacient pokles ST segmentu pozorovaný v průběhu dne, nejedná se o ischemii, ale možná o systolické přetížení hypertrofované levé komory).

Zajímavé je, že jednou z indikací k provedení funkčního testu je také aterogenní porucha složení krevních lipidů při absenci klinických příznaků koronární insuficience. V tomto případě jsou kritéria pro zastavení vzorku:
– snížení krevního tlaku o 25-30% oproti původnímu;
– zvýšený krevní tlak (více než 230/130);
– odmítnutí pacienta;
– snížení nebo zvýšení ST o 1 mm nebo více;
– změna QRS – snížení vlny R o 50 %, prohloubení a rozšíření dříve existujících vln Q a QS, přechod vlny Q na QS;
– asymptomatický pokles ST segmentu (více než 3 mm).

Níže je uvedena ilustrace, jak vypočítat ischemický bod.

Některé testy nedávají depresi, ale segmentový výtah ST. Tyto změny jsou charakteristické pro Prinzmetalovu anginu pectoris (se spasmem koronárních tepen) a jsou možné i u pacientů, kteří již mají makroskopické organické poruchy: zjizvené změny v myokardu, zhoršená kontraktilita stěny levé komory, poinfarktové aneuryzmatické dilatace levé komory. Obrázek je uveden níže.

Je důležité si uvědomit, že změna vlny T není známkou onemocnění koronárních tepen. srdce a není považováno za důvod k zastavení zátěžového testu. Výskyt negativních T vln při fyzické aktivitě bez ST posunů není elektrokardiografickým příznakem ischemie!

Léčba tiché ischemie zahrnuje stejné skupiny léků (β-blokátory, antagonisté vápníku (jako alternativa při nemožnosti použití β-blokátorů), ACE inhibitory, statiny, cytoprotektory myokardu) jako při léčbě anginy pectoris, s výjimkou nitrátů.

Více informací o β-blokátory. Tato skupina léků musí být předepsána v případě nízké tolerance fyzické aktivity a celkové doby trvání BBIM více než 10 minut denně. Podle souhrnných údajů z několika kontrolovaných studií snižují beta-blokátory počet epizod BBMI v průměru o 70–75 % (zatímco antagonisté vápníku o 40–45 %) a doba trvání ischemie je zkrácena o 69 %. Betablokátory mají navíc příznivý vliv na snížení ranního nárůstu epizod IM u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, což snižuje riziko akutního IM a náhlé smrti.

s ohledem na antagonisté vápníku (CA), nedihydropyridinové (puls-cutting) dlouhodobě působící AK, jsou účinné a bezpečné pro léčbu BBIM; přispívají k vymizení známek ischemie myokardu s depresí segmentu ST při zátěžovém testování, významně snižují výskyt a trvání ischemických epizod, ale méně účinně než β-blokátory.

Z cytoprotektivní léky použitý trimetazidin a ranolazin. Trimetazidin prodlužuje dobu zátěže a zvyšuje její práh, při kterém dochází k ischemii myokardu, poskytuje spolehlivou ochranu v časných ranních hodinách, což je období nejčastějších komplikací ischemické choroby srdeční. Kombinace trimetazidinu s metoprololem prodlužuje dobu zátěže před nástupem záchvatu anginy pectoris a deprese ST segmentu. Celkový počet ischemických epizod je výrazně snížen, zatímco epizody BBIM jsou redukovány výrazněji. Kombinovaná léčba léky se dvěma různými mechanismy účinku – hemodynamickým a cytoprotektivním – odhaluje vysokou antianginózní a antiischemickou účinnost. Kombinovaná terapie s AK a β-blokátory má výraznější antiischemický účinek ve srovnání s monoterapií každým lékem.

BBIM se také používají při léčbě statiny: závažnost BBIM znatelně klesá s normalizací lipidového profilu krevní plazmy během léčby statiny.

s ohledem na ACE inhibitory, poměrně nedávno byla prokázána jejich schopnost antiischemického účinku nejen při bolesti, ale i při BBMI.

Zvažme také prevenci BBIM. To zahrnuje:
— pravidelné sledování krevního tlaku;
— Odvykání alkoholu a kouření;
— zbavit se nadváhy;
— Mírné cvičení (nevede k vytvoření hypertrofovaného atletického srdce!);
— odstranění psycho-emocionálního přetížení;
— Zdravá výživa;
— Kontrola nad množstvím cholesterolu, krevního cukru a inzulínu;
— Pravidelné vyšetření a důkladná diagnostika.

Vezměte prosím na vědomí, že téma tiché ischemie je také široce pokryto v našich kurzech pro pokročilé v terapii, kardiologii a funkční diagnostice!