Bolestivá období: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Reprodukční funkce je jednou z nejdůležitějších v ženském těle. Vývoj a regulace reprodukčního systému je velmi složitá a zajišťují ji úzce propojené neurogenní, humorální a anatomické prvky. K utváření a zrání systému dochází postupně, po určitou dobu a v určitém sledu. Jednou z fyziologických funkcí systému je menstruační funkce a je objektivním ukazatelem celkového zdraví ženy. Poruchy menstruačního cyklu, jako je oligomenorea (vzácná a slabá menstruace), menoragie (silná menstruace), amenorea a bolestivá menstruace nebo dysmenorea, jsou však zcela běžné.

Jde o bolestivou poruchu menstruačního cyklu, která může zahrnovat několik příznaků nebo komplex příznaků. Dysmenorea je nejčastější poruchou menstruačního cyklu, podle některých údajů až v 75 % případů. Studie řady autorů ukazují, že dysmenorea se zesiluje a její frekvence se zvyšuje s věkem ženy a úrovní pohlavní zralosti. Je to kvůli ovulaci a následným hormonálním změnám v ženském těle. Z tohoto důvodu například u dívek v pubertě, u kterých se ovulační, dvoufázový menstruační cyklus nevyvine vždy okamžitě, na začátku cyklu po nějaké době začne být menstruace bolestivá.

• primární dysmenorea (esenciální, idiopatická), pokud není klinicky zjištěna patologie pánevních orgánů. Často musí být diagnóza primární dysmenorey následně nahrazena sekundární dysmenoreou, protože například u dívek není organická patologie (bolestivá menstruace v důsledku vývojových abnormalit dělohy a pochvy) vždy okamžitě diagnostikována;
• sekundární dysmenorea, spojené s organickou patologií pánve: – endometrióza;
• anomálie ve vývoji pohlavních orgánů (uzavřený, fungující další děložní roh, zdvojení dělohy atd.);
• zánět pohlavních orgánů, tuberkulóza;
• poruchy menstruačního průtoku krve (struktura nebo stenóza děložního čípku, uzavřený poševní otvor atd.);
• novotvary pohlavních orgánů (ovariální cysty, děložní fibroidy, adenomyóza);
• změny v topografii pánevních orgánů;
• srůsty v pánvi.

Dysmenorea může být také spojena s různými etiologickými faktory a ve vztahu k těmto příčinám ji lze rozdělit na:

• genitální;
• somatické nebo psychoneurogenní;
• smíšená dysmenorea.

Primární genitální dysmenorea.

Etiopatogenezi primární genitální dysmenorey vysvětluje několik teorií.

1. Nedostatek inhibice prostaglandinů. V premenstruačním období nebo v prvních dnech menstruace se v procesu metabolismu syntetizují prostaglandiny PGE2, PGF2α, ale i tromboxan a prostacyklin (kyselina arachnoidní, cyklooxygenáza). Syntéza prostaglandinů v luteální fázi menstruačního cyklu se zvyšuje trojnásobně, ale nejintenzivněji jsou syntetizovány během 36-48 hodin po nástupu menstruace. Všechny tyto enzymy mohou způsobit vazokonstrikci a vazodilataci, stejně jako svalovou kontrakci nebo relaxaci. Podle těchto vlivů může být syndrom bolesti spojen se spasmem a ischemií děložních cév nebo vazodilatací, plejádou a stagnací krve. Jakmile se prostaglandiny a jejich metabolity dostanou do krve, způsobují také další příznaky dysmenorey: nevolnost, zvracení, průjem, bolesti hlavy a další. V podstatě funguje inhibiční mechanismus, který snižuje hladinu prostaglandinů, snižuje citlivost nervových zakončení a pak je bolest nebo diskomfort méně výrazný. V případech, kdy je inhibiční účinek nedostatečný, nastupuje bolest nebo dysmenorea.

Méně často může být bolest způsobena:

• nedostatek endometriálních proteolytických enzymů;
• nedostatečné hladiny endogenních opioidů, endorfinů nebo enkefalinů;
• disproporce mezi velikostmi endometria a myometriální vrstvy;
• nadměrné naklonění dělohy směrem k hyperanteverzi nebo retroverzi a inflexi dělohy.

1. Somatická nebo psychoneurogenní dysmenorea. Jak již bylo uvedeno výše, panuje názor, že primární dysmenorea je spojena s ovulací a hormonálními změnami, ale v praxi byly prokázány i souvislosti mezi behaviorálními a psychickými stavy a rozvojem primární dysmenorey, zejména u adolescentů. U mladých dívek je riziko dysmenorey často spojeno se sociálními faktory:

• konflikty v rodině, neúplné rodiny, nedostatek pozornosti rodičů;
• domácí násilí;
• stres spojený se změnou školy, zkouškami, cestováním do zahraničí;
• nadměrná fyzická a psychická zátěž, např. sportovní trénink, studium na dvou školách, modelingové škole apod.;
• psychické trauma způsobené smrtí člena rodiny;
• začátek sexuálního života.

V praxi je prokázáno, že v etiologii bolestivé menstruace jsou kromě sociálních faktorů neméně důležité faktory konstituční a systémová onemocnění:

• astenie, emoční labilita, deprese, sebevražedné stavy;
• ztráta hmotnosti, anémie;
• diabetes mellitus, imunodeprese;
• chronické infekce (chronická tonzilitida, bronchiální astma, tuberkulóza).

K insuficienci ergotropní funkce retikulární formace mozku přispívá dlouhodobé fyzické přetížení a únava, ale i chronický psychogenní stres. Bylo zjištěno, že z tohoto důvodu se zvyšuje množství secernovaného norepinefrinu a jeho ukládání, zvyšuje se využití serotoninu, zvyšují se volné katecholaminy, což významně snižuje práh bolesti. Při studiu anamnézy pacientek s dysmenoreou je příčinou bolestivé menstruace nejčastěji kombinace jak sociálních, tak neuropsychologických faktorů. Pokud jsou tyto faktory co nejvíce eliminovány, symptomy dysmenorey se sníží.

1. Smíšené formy. Spojují obě předchozí skupiny. Bohužel v moderní společnosti se sociální rizikové faktory nesnižují, psycho-emocionální nervový systém se stává nestabilnější a přispívá ke zvýšení syntézy prostaglandinů, což obecně zhoršuje příznaky dysmenorey.

Klinický obraz primární dysmenorey

Primární dysmenorea začíná nejčastěji 6–12 měsíců po první menstruaci (menarché), ale u ovulačního a dvoufázového cyklu se může objevit již během první menstruace. Bolestivá menstruace je častější u žen s nepravidelným cyklem nebo zvýšenou ztrátou krve, stejně jako u dívek, jejichž menstruace začíná brzy, před 12. rokem věku. Intenzita bolesti se zvyšuje s věkem a může být nejvýraznější mezi 23. a 27. rokem, ale po prvním porodu (ne vždy!), a také s věkem, klesá. Primární dysmenorea je charakterizována především záchvatovitou bolestí v podbřišku. Mohou vyzařovat do křížové kosti a kyčlí, třísel, zevních genitálií, stehen a opakovat každé dvě až tři minuty (tzv. „menší porod“). Ve většině případů bolest začíná den před, někdy dva dny před menstruací a zmizí první nebo druhý den cyklu. Dysmenorea může být doprovázena komplexem příznaků, jmenovitě závratěmi, nevolností, zvracením, průjmem, plynatostí, bušením srdce a mdlobami. Často je pozorována výrazná nervozita, hysterické reakce (dušnost, pocit dušení, zimnice střídající se s návaly horka, pocení). Menstruace se může objevit při silnějším krvácení než obvykle, protože byla nalezena korelace mezi intenzitou bolesti a objemem krvácení. Dysmenorea může mít gradaci (od nuly do čtvrtého, nejtěžší stupeň), která se určuje v závislosti na ztrátě pracovní schopnosti (schopnosti studovat) a potřebě terapie. Silná bolest někdy narušuje školní studium, každodenní činnosti nebo profesní aktivity ženy. Dívky jsou často hospitalizovány s podezřením na akutní onemocnění břišních orgánů (obvykle akutní zánět slepého střeva) nebo nějaké somatické onemocnění.

diagnostika

V případě syndromu silné bolesti, zejména pokud je kombinován s jinými vegetativními projevy a somatickými potížemi, může být diagnóza obtížná. Obtíže při stanovení diagnózy způsobuje velká skupina možných příčin, různé stavy a nemoci, jejichž nejčastějším příznakem jsou bolesti břicha. K objasnění diagnózy je nutná podrobná anamnéza:

• gynekologická anamnéza s hloubkovou pozorností na průběh puberty, nástup menstruačního cyklu, jeho trvání a cykličnost. Je třeba věnovat pozornost sexuální anamnéze, těhotenství, porodu, potratům, metodám antikoncepce, pohlavně přenosným infekcím a dalším gynekologickým onemocněním;
• anamnéza bolesti udávající povahu bolesti, její začátek, trvání, intenzitu, vyzařování, lokalizaci, souvislost s fází menstruačního cyklu nebo jakýkoli jiný doprovodný příznak (aktivita gastrointestinálního traktu, infekce močových cest, patologie CNS, pohlavní styk, ovulace atd.). Zvláštní pozornost by měla být věnována nemocným v minulosti, rodinné anamnéze, vzdělání, socioekonomickému postavení a vztahu s partnerem.

Další diagnostika vyžaduje kompletní speciální gynekologické vyšetření k posouzení stavu pánevních orgánů a identifikaci možné patologie, laboratorní testy (klinický krevní test, test moči, těhotenský test, bakteriologické vyšetření poševního sekretu), ultrazvuk pánevních orgánů a dutiny břišní ( abnormality ve vývoji genitálií). V případech bolesti nejasné etiologie by měla být provedena diagnostická laparoskopie nebo nukleární magnetická rezonance. Často je nutná konzultace s neurologem, chirurgem, nefrologem nebo psychiatrem. Pokud není možné okamžitě provést některý z typů diagnostického vyšetření, ale bolestivý syndrom je velmi výrazný, lze pro stanovení diferenciální diagnózy předepsat některý z inhibitorů syntézy prostaglandinů ex iuvantibus. Při funkční dysmenoree bolest rychle klesá nebo úplně vymizí.

Terapie dysmenorey

Hlavní cíle terapie jsou:

• korekce režimu a stravy;
• inhibice syntézy prostaglandinů;
• vyrovnávání hormonální homeostázy;
• snížená kontraktilita myometria;
• stabilizace nervového systému a duševní činnosti;
• odstranění mechanických překážek.

Léčba primární dysmenorey zahrnuje zlepšení kvality života s cílem dosáhnout rovnováhy v pohybu, výživě, práci a odpočinku. Existují studie potvrzující, že klid na lůžku, případně s vynucenou polohou, která podporuje odtok menstruační krve, pomáhá zmírňovat bolest. Naopak u jiných žen bolest zmírňuje fyzické cvičení, jóga a aktivní sexuální život. V lehčích případech dobře pomáhají teplé koupele nohou nebo teplo na podbřišek (uvolňuje svaly, zlepšuje krevní oběh v oblasti pánve). V jídelníčku se doporučuje omezit kořeněná, papriková, pálivá jídla, kávu, čokoládu, konzumovat více zeleniny, ovoce a uklidňujících bylinných čajů (boryr, řebříček, alchemilka, kořen kozlíku, zázvor, skořice atd.). Měli byste zvýšit dávky vitamínů B a E, vápníku a hořčíku a přestat kouřit a pít alkohol. Literární zdroje obsahují informace o dobrých výsledcích bylinkářství, homeopatie a akupunkturních metod při léčbě bolestivého syndromu. Pokud je to možné, měly by se zlepšit rodinné vztahy a omezit konflikty v práci nebo ve škole. Pokud se tyto problémy neřeší, dysmenorea nejčastěji pokračuje v progresi.

Jednou z hlavních metod medikamentózní léčby primární dysmenorey je podávání inhibitorů prostaglandinů (nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID)). Doporučuje se je užívat dva až tři dny před očekávanou menstruací a pokračovat i během menstruace, pokud bolesti neustoupí. Doba trvání terapie je nejméně tři až čtyři cykly nebo více. Pokud je menstruační cyklus nepravidelný a není možné přesně určit začátek menstruace, pak by se během menstruace měly užívat inhibitory prostaglandinů. Inhibitory prostaglandinů snižují křeče, ischemii nebo cévní parézu (faktory vyvolávající bolest) funkční vrstvy dělohy. Výsledkem je snížení dysmenorey. Při předepisování NSAID je třeba zhodnotit možné nežádoucí účinky těchto léků na játra, ledviny, gastrointestinální trakt a také dysfunkci CNS a kontraindikace (například žaludeční vřed a dvanáctníkový vřed).

Rovnováha hormonální homeostázy je ekvivalentní léčbou dysmenorey. Jsou známy změny hladin hormonů (estrogenu a progesteronu) v důsledku ovulace a jejich vliv na rozvoj dysmenorey. Inhibice ovulace hormonální antikoncepcí zabraňuje rychlým výkyvům hormonů, syntéza prostaglandinů se několikanásobně snižuje a menstruační bolesti postupně mizí. K inhibici ovulace se doporučují hormonální perorální antikoncepce, intrauterinní systémy (IUD), podkožní implantáty a hormonální injekce. V těžších případech dysmenorey se doporučuje kombinace obou metod. Ke zmírnění bolestivých děložních spazmů se doporučují spazmolytika v různých formách podávání, dále antagonisté kalcia a β-mimetika k tokolýze.

Menstruační bolest téměř vždy koreluje se závažným syndromem excitace CNS, změnami nálady, slzavostí, nespavostí, depresí, zvýšenou chutí k jídlu, plynatostí, přibíráním na váze a edémem. Někdy se objevují výrazné hysterické reakce, proto se doporučují sedativa, antidepresiva nebo trankvilizéry. Vzhledem k chování a psychickému stavu je často vhodná konzultace s psychologem, psychoterapeutem nebo psychiatrem.

Při neúčinnosti výše uvedené terapie a doporučení je třeba zvážit sekundární dysmenoreu, jejíž příčinou mohou být organická onemocnění (endometrióza, zánětlivá onemocnění pánevních orgánů, nádory, cervikální stenóza atd.), proto je nutné provést diferenciální diagnostiku a aplikovat terapii v souladu se zavedenou patologií.

© 2025 Premium Medical, Všechna práva vyhrazena