Bolest kotníků: Příčiny a léčba

Kotník je jeden z velkých kloubů a má tvar bloku. Jedná se o pohyblivé spojení holenní a lýtkové kosti s talem. Kosti dolní končetiny se nacházejí po stranách talu a tvoří jakousi vidlici, takže pohyblivost kloubu v laterálním (sagitálním) směru je omezená.

Pohyby v hlezenním kloubu se provádějí převážně podél jedné osy – frontální, tj. chodidlo se může ohýbat a napínat do úhlu 90°. Navzdory tomu, že vidlice omezuje kloub, jsou možné i drobné pohyby do stran (addukce, abdukce a rotace chodidla).

Příčiny

Bolest v kotníku může být způsobena traumatickými poraněními, infekčními, degenerativně-dystrofickými a zánětlivými procesy.

Seznam možných stavů a onemocnění vypadá takto:

• podvrtnutí, natržení a zánět vazů (Achillovy šlachy);
• zlomenina kotníku;
• těžké modřiny, vykloubení;
• infekce měkkých tkání obklopujících kloub;
• osteoartróza, infekční a dnavá artritida;
• synovitida

Bolest kotníku je někdy spojena se systémovými onemocněními a vzniká v důsledku periferního edému nebo cévní obstrukce. Může se také objevit během těhotenství, revmatických onemocnění (systémový lupus erythematodes), jaterní cirhózy, po kousnutí jedovatým hmyzem a na pozadí chronického srdečního selhání.

Trápící bolest v jedné nebo obou nohou se často vyskytuje u lidí, kteří tráví hodně času na nohou nebo nosí těsnou, tvrdou obuv.

Všechny patologie doprovázené bolestí v kotníku se dělí do 3 hlavních skupin: zánětlivé, degenerativní a traumatické.

Zranění

Hlezenní kloub je velmi často vystaven různým zraněním. Nejčastějším (více než 10 % z celkového počtu zranění kotníku) je poškození vazivového aparátu. Prudký a neúspěšný pohyb může vést k tomu, že vazy nezvládají svou funkci stabilizace kloubu a omezují jeho pohyby. V důsledku toho dochází k natažení, natržení nebo přetržení vazů.

Natažení je mikrotrhnutí jednotlivých vláken, protože vazy jsou nepružné a nemohou se natáhnout. Při ruptuře dochází k vícečetným rupturám vláken, ale vazy si zachovávají svou funkci. O ruptuře se hovoří, pokud je vaz zcela přetržen nebo odtržen od místa jeho úponu.

Mezi příznaky podvrtnutí patří lokální otok a hematom. Pacienti si stěžují na bolest hlezenního kloubu při chůzi a tlaku. Schopnost chůze je však zachována. V případě natržení vazu se otok šíří na vnější a přední stranu chodidla a chůze je kvůli silné bolesti velmi obtížná.

Ruptura vazu je doprovázena masivním otokem v přední a zadní části kotníku a také na plantární ploše chodidla. Je téměř nemožné se pohybovat, protože na nohu nemůžete došlápnout bez bolesti.

Jedním z důvodů poškození vazů může být sedavý životní styl: kvůli nedostatku pohybu svaly a vazy slábnou, pojivová tkáň se stává tenčí, volnější a neodolá ani drobné zátěži.

Při poškození vazů může dojít k částečným vykloubením nebo subluxacím, kdy jsou kloubní plochy kostí vůči sobě částečně posunuty. Úplné vykloubení je vážné zranění a je extrémně vzácné. Nejčastěji k vykloubení a subluxaci dochází, když si člověk při chůzi po kluzké nebo nerovné vozovce podvrtne nohu. Ve vzácných případech dochází k vykloubení při pádu z výšky, porušení bezpečnostních předpisů v práci nebo při dopravní nehodě.

Bolest v kotníku může být spojena s porušením jeho integrity – zlomeninou. Ve většině případů se syndrom bolesti objevuje bezprostředně po zranění, ale někdy se objevuje až po několika hodinách. K tomu dochází u sportovců, kteří potřebují dokončit soutěž, nebo v nouzových situacích, kdy je třeba naléhavě opustit místo incidentu nebo pomoci jiné osobě.

Klinický obraz zlomeniny je téměř stejný jako u podvrtnutí nebo přetržení vazu: noha v oblasti kotníku otéká a bolí a otok vyhlazuje kontury kotníku. Silný otok je způsoben poškozením svalů, vazů a měkkých tkání.

Poznámka: charakteristický křupavý zvuk, který se objeví v okamžiku poranění, může naznačovat zlomeninu kosti.

V blízkosti místa zlomeniny se objevují hematomy a krvácení, které se šíří do horní části chodidla a oblasti paty. Pohyby chodidla jsou silně omezeny nebo se stávají nemožnými. Chodidlo zaujímá nepřirozenou polohu. Pokud je zlomenina kombinována s vykloubením, chodidlo se otáčí ven nebo dovnitř.

Léčba

V případě jakéhokoli zranění je v první řadě nutné poskytnout poraněné končetině klid. Je lepší na poraněnou nohu nešlapat, pro snížení otoku se doporučuje lehnout si a pod nohu si dát polštář. Pokud jsou vazy poškozené, je třeba přiložit led nebo sáček s mraženými potravinami, zabalený do látky nebo ručníku.

Hlavní podmínkou pro léčbu zranění je omezení nebo úplné vyloučení zátěže nohy.

V případě natržení a podvrtnutí vazů se aplikuje těsný obvaz z elastického obvazu. Nejprve se obvaz upevní na spodní části holeně dvěma nebo třemi otáčkami, poté se omotá kolem chodidla a zkříží se na kotníku. Tuto „osmičku“ je třeba provést 6–8krát, aby se kloub bezpečně zafixoval. Na konci se obvaz upevní i na spodní straně holeně. Obvaz ve tvaru osmičky snižuje zátěž nohy a fixuje ji v pravém úhlu, což pomáhá snižovat bolest a otok.

V případě silné bolesti můžete užít analgetikum nebo nesteroidní protizánětlivé léky. Postačí Analgin, Nise, Ibuprofen a další léky, které máte ve své domácí lékárničce. Pokud není otevřená rána, můžete použít mast s protizánětlivým účinkem – například Indomethacin, Dolobene nebo Voltaren.

Pozor: nepoužívejte hřejivé masti během prvních 24 hodin po úrazu!

Vzhledem k tomu, že poškození vazů, vykloubení a zlomeniny mohou mít podobné příznaky, je nutné se poradit s traumatologem. Poranění kotníku je nebezpečné, protože může vést k dlouhodobé ztrátě pracovní schopnosti a dokonce i k invaliditě. Při podezření na zlomeninu je nejlepší zavolat záchranku a svěřit aplikaci dlahy lékařům.

Zánětlivé procesy

Zánětlivé procesy v hlezenním kloubu mohou být způsobeny artritidou a Achillovou šlachou. Příznaky artritidy závisí na jejím původu a často se objevují bez zjevného důvodu. Revmatoidní artritida postihuje oba klouby na levé i pravé noze. Dnavá artritida nejčastěji postihuje pouze jednu končetinu.

Reaktivní artritida vzniká po virových a bakteriálních infekcích a způsobuje aseptický (neinfekční) zánět. Dna je typ artritidy, která se rozvíjí v důsledku metabolických poruch a projevuje se bolestivými záchvaty.

Infekční artritidu vyvolávají střevní a virové infekce – chřipka, chlamydie, mykoplazmóza, salmonelóza a úplavice. Posttraumatická artritida se může vyvinout po modřinách, vykloubení, zlomeninách nebo mechanickém poškození vazivového aparátu.

Hlavními příznaky artritidy jsou bolest, otok a zarudnutí kůže nad kloubem. Povaha a četnost bolesti se značně liší. Revmatoidní artritida je doprovázena neustálou bolestivostí a pokud jsou do patologického procesu zapojeny okolní vazy, objevuje se v kotníku nestabilita, která často vede k subluxacím a dislokacím.

Dnavá artritida se vyskytuje v akutní, paroxysmální formě: záchvat bolesti obvykle začíná ráno, kloub zčervená a oteče, jakýkoli dotyk na něj způsobuje pálivou bolest.

Bolest v přední části holeně může být důsledkem Achillovy tendonitidy – zánětu Achillovy šlachy. Toto onemocnění je obvykle spojeno s fyzickým přetížením lýtkových svalů u sportovců a osob vykonávajících těžkou práci. Někdy je Achillova tendonitida způsobena nadměrným jednorázovým zatížením slabé šlachy, což se často vyskytuje u starších lidí v důsledku věkem podmíněného snížení elasticity šlachového aparátu.

Díky elastickým vláknům se Achillova šlacha může zvětšit maximálně o 5 %, překročení tohoto ukazatele vede k natržení a zánětu.

Achillova šlacha se vyvíjí postupně a zpočátku noha bolí pouze během prvních minut chůze nebo tréninku. Po zahřátí bolest ustoupí a v klidu úplně zmizí. Pokud zátěž pokračuje, intenzita bolesti se v průběhu několika týdnů nebo měsíců zvyšuje.

Charakteristickým znakem Achillovy tendonitidy je bolest při chůzi do a ze schodů, stejně jako při chůzi po šikmém povrchu. Rozsah pohybu v kotníku je omezený a bolest je lokalizována na vnější straně paty.

Léčba

Léčba artritidy začíná úlevou od bolesti a zánětu. K tomuto účelu se používají nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), analgetika a steroidy. Lékař, kterého je třeba konzultovat, závisí na původu artritidy. Posttraumatickou artritidu léčí traumatolog, infekční a hnisavou artritidu specialista na infekční choroby. Revmatoidní artritida a dna spadají do kompetence revmatologa, ale pokud v klinice takový specialista není, můžete se poradit s terapeutem.

U infekční artritidy je antibakteriální terapie povinná. Léčba revmatoidní artritidy zahrnuje cytostatika a biopreparáty – methotrexát, leflunomid, cyklosporin, infliximab, adalimumab, anakinru. Tyto léky tvoří základ terapie revmatických onemocnění, a proto se nazývají základní.

Co dělat s dnou, závisí na jejím stádiu a povaze průběhu. Důležitým aspektem terapie proti dně je dieta, která přísně omezuje konzumaci produktů obsahujících puriny – masa, kávy, čaje, uzeného masa a alkoholu.

Hlavním cílem léčby dny je eliminace akutních záchvatů dny a jejich prevence v budoucnu, stejně jako prevence ukládání kyseliny močové v kloubních tkáních a ledvinách. K řešení těchto problémů se předepisují urikosurika – probenecid, sulfinpyrazon, benzbromaron, azapropazon; rostlinné alkaloidy (kolchicin) a inhibitory produkce kyseliny močové (allopurinol).

Léčba Achillovy chrupavkové šlachy bývá konzervativní a začíná znehybněním kotníku pevným obvazem. Obvaz se nosí hlavně při chůzi. Pacientovi se doporučuje dodržovat šetrný režim, přičemž při sezení a ležení udržuje nohu ve zvednuté poloze. K úlevě od bolesti a zánětu se předepisují NSAID po co nejkratší možnou dobu.

Když bolest ustoupí nebo zmizí, začnou sezení cvičební terapie, která zahrnují protahovací a posilovací cvičení Achillovy šlachy a lýtkového svalu. Souběžně s cvičební terapií se předepisuje fyzioterapie (elektroforéza, elektromyostimulace, ultrazvuk) a masáže.

Pokud se do 6 měsíců a déle nepozoruje zlepšení, problém se řeší chirurgicky a patologicky změněné tkáně se odstraní.

Degenerativně-dystrofické změny

Degenerativně-dystrofická onemocnění se vyznačují progresivním narušením lokálního metabolismu v chrupavčité tkáni kloubů a patologickými změnami v kloubních plochách spojovacích kostí. Postupem času se do procesu zapojují i okolní vazivově-svalové struktury a vzniká sekundární zánětlivá reakce.

Jedním z takových onemocnění je osteoartróza, která se projevuje bolestí při fyzické aktivitě. Artróza kotníku se vyvíjí velmi pomalu a než se objeví první příznaky, mohou uplynout roky, někdy i desetiletí.

Nejtypičtějším příznakem osteoartrózy je začínající bolest, která se objevuje po nočním spánku nebo dlouhém odpočinku. Při delší chůzi nebo stání se syndrom bolesti zesiluje a v klidu odezní. V pozdějších stádiích se kloub deformuje a neustále bolí. Osa končetiny může být zakřivená a noha se začíná „bořit“ na vnitřní nebo vnější stranu.

Nejčastěji artróza postihuje velké klouby dolních končetin, riziko jejího vzniku se výrazně zvyšuje při úrazech a vrozených anomáliích ve struktuře kloubu.

Poškození kloubu při artróze je často jednostranné, ale v důsledku zvýšené zátěže může bolet i symetrický kloub. S ničením chrupavčité tkáně se objevují noční bolesti, křupání při ohýbání/napínání nohy a blokování kloubu, když se do jeho dutiny dostane úlomek odlupující se chrupavky.

Na pozadí artrózy se může vyvinout synovitida – zánět synoviální membrány kloubu a akumulace patologické tekutiny v dutině, kterou vystýlá. V tomto případě se přidává praskání, neustálá bolest, která nezávisí na pohybu.

Léčba

Terapie artrózy je vždy dlouhodobá a je zaměřena na zpomalení destruktivního procesu v chrupavce a zachování funkce postiženého kloubu. Vzhledem k tomu, že kotník nese poměrně velkou zátěž, je nutné přijmout opatření k jejímu snížení. Vylučují se dlouhé procházky, opakované monotónní pohyby, zvedání a nošení těžkých předmětů a dlouhodobý pobyt v nehybných polohách. Normalizace tělesné hmotnosti v případě jejího nadměrného zatížení také pomůže k úlevě od kloubu.

V akutním období se předepisují nesteroidní protizánětlivé léky (například ibuprofen nebo diklofenak), v případě potřeby se kombinují se svalovými relaxanci a sedativy.

V případě reaktivní synovitidy se provádí terapeutická punkce k odstranění tekutiny a následné podání steroidů. Tento postup pomáhá zmírnit bolest a zánět, ale lze jej provádět maximálně 4krát ročně.

V raných stádiích artrózy se chondroprotektory používají v injekcích nebo tabletách. Intraartikulární injekce se podávají krátkodobě, když pacient pociťuje silnou bolest, a poté se přechází na tabletové formy.

V subakutní fázi se předepisují fyzioterapeutické procedury – laserová a magnetoterapie, UFO. Po úlevě od akutních příznaků je účinná elektroforéza s dimexidem, hydrokortizonem a anestetiky (novokain), dále radonové a sulfidové koupele, elektromyostimulace, parafínové a ozokeritové zábaly.

Nejdůležitějším bodem při léčbě artrózy v jakékoli fázi je terapeutická gymnastika. V raných stádiích je povoleno plavání a jízda na kole, v pokročilých případech jsou indikována speciální cvičení, která se provádějí vsedě nebo vleže.

Pozor: v případě úplné destrukce chrupavky není možné obnovit funkci kloubu a jediným východiskem bude endoprotéza – náhrada kloubu implantátem. V některých případech je možné provést paliativní operaci k odlehčení kloubu.

Nejdůležitější

Pokud se bolest kotníku objeví bez zjevného důvodu a trápí vás několik dní, je nezbytné zjistit její příčinu. Většina onemocnění kloubů se léčí mnohem rychleji a účinněji, pokud se odhalí včas.

Jakékoli zranění kotníku vyžaduje maximální pozornost, protože tento kloub se dlouho a pomalu zotavuje. I při běžném podvrtnutí, které se na první pohled jeví jako lehké zranění, je vhodné se ujistit, že nedošlo k vykloubení nebo zlomenině.

Pokud je bolest způsobena otokem v důsledku systémové patologie, je třeba navštívit specialistu a podstoupit léčbu. Někdy se bolest kotníku objevuje v důsledku nadměrné zátěže a nošení nevhodné obuvi: v tomto případě je velmi snadné se s ní vypořádat – stačí vyměnit boty a více odpočívat. Buďte zdraví!

Hlezenní kloub je klíčovým prvkem pohybového aparátu, spojuje dolní končetinu (tibii a fibulu) s talem. Má složitou strukturu a vysokou funkčnost, protože musí udržovat rovnováhu těla a denně odolávat značnému zatížení.

Kotník je zodpovědný za flexibilitu, tlumení a stabilitu chodidla. Díky jeho koordinované práci můžeme s chodidlem provádět různé pohyby: zvedat ho, spouštět, otáčet dovnitř a ven. Vazy a šlachy zajišťují stabilitu kloubu a chrání ho před zraněním, zatímco chrupavčitá tkáň tlumí zátěž a zabraňuje opotřebení kostí.

Kotník denně nese veškerou váhu těla a přizpůsobuje se různým typům povrchů, po kterých chodíme. Tato zátěž ho však činí zranitelným. I malé zranění, přetížení nebo zánět může narušit jeho funkci a způsobit bolest, otok a omezenou pohyblivost. Proto je důležité včas reagovat na jakékoli nepohodlí v oblasti kotníku.

Proč to bolí?

Bolest kotníku je nejčastěji spojena se zraněními nebo dlouhodobou zátěží, která přesahuje možnosti kloubu.

• Jednou z nejčastějších patologií v praxi traumatologa-ortopeda je poškození hlezenního kloubu, které může tvořit až 20 % muskuloskeletálních poranění 1. Prudké pohyby, pády nebo neúspěšné otočení nohy mohou vést k podvrtnutí vazů, což způsobuje akutní bolest, otok a omezenou pohyblivost. Závažnější zranění, jako jsou pohmožděniny nebo zlomeniny, postihují kosti a měkké tkáně kloubu, což způsobuje silné nepohodlí a nutnost dlouhodobé rekonvalescence.
• Dlouhodobá zátěž kloubu (dlouhé hodiny chůze, běhu nebo těžké fyzické práce) může způsobit přetížení svalů a vazů. To platí zejména pro lidi, kteří tráví hodně času na nohou bez odpočinku nebo nosí nepohodlnou obuv, která neposkytuje potřebnou oporu. Postupné přetížení může způsobit zánětlivé procesy – artritidu nebo tendinitidu – které způsobují bolest, jež se zhoršuje při pohybu.
• Degenerativní změny, jako je artróza, se vyvíjejí postupně a ničí chrupavčitou tkáň kloubu. V raných stádiích tyto procesy způsobují mírné nepohodlí, ale časem se bolest zhoršuje, zejména při chůzi nebo cvičení. Bolest může být navíc vyvolána nošením nepohodlné obuvi, chronickými onemocněními (dna, cukrovka) nebo systémovými zánětlivými procesy, které postihují klouby.

Jak zmírnit bolest

Pokud vás bolí kotník, je důležité nejprve snížit zátěž. Vyhýbejte se dlouhým chůzím a stání. V případě potřeby používejte berle nebo hůl, abyste snížili zátěž kotníku.

V případech, kdy je bolest způsobena zraněním, přiložte na kloub studený obklad nebo led zabalený v látce na 15 až 20 minut. To pomůže zmírnit otok a zánět. Elastický obvaz nebo ortéza poskytne kloubu oporu a sníží riziko dalšího zranění.

Závažnost bolesti můžete zmírnit pomocí léků proti bolesti. Revalgin TABS® je kombinovaný lék, který obsahuje metamizol sodný, jenž má analgetický účinek a je nenarkotickým analgetikem. Lék navíc obsahuje antispasmodika – pitofenon hydrochlorid a fenpiverinium bromid 2, což umožňuje jeho použití při různých typech bolesti, a to nejen k odstranění nepohodlí v kloubech. Před užitím přípravku Revalgin TABS® je důležité si pečlivě přečíst návod k použití.

1. Slobodskoj A.B., Balayan V.D., Yazbek Mohamed Hussein, Yamshchikov O.N. Moderní chápání problematiky léčby pacientů s poraněním kotníku (přehled literatury) // Věstník ruských univerzit. Matematika. 2016. Č. 1.
2. Návod k lékařskému použití léku Revalgin TABS®