Biliární pankreatitida: příznaky a metody léčby chronické patologie

Článek zkoumá hlavní příčiny akutní a chronické biliárně dependentní pankreatitidy a rysy její léčby. Byl analyzován klinický případ akutní biliární pankreatitidy, která se vyvinula během léčby cholelitiázy, s následným rozvojem chronické pankreatitidy v důsledku perzistence žlučového kalu.

• KLÍČOVÁ SLOVA: pankreatitida, cholelitiáza, žlučový kal, cholecystitida, Oddiho svěrač, Exchol

Článek zkoumá hlavní příčiny akutní a chronické biliárně dependentní pankreatitidy a rysy její léčby. Byl analyzován klinický případ akutní biliární pankreatitidy, která se vyvinula během léčby cholelitiázy, s následným rozvojem chronické pankreatitidy v důsledku perzistence žlučového kalu.

Tabulka 1. Klinický krevní test
Tabulka 2. Biochemická analýza krve
Tmelovitá žluč v koncové části společného žlučovodu

Jak ukazují výsledky retrospektivní (20leté období) studie věnované analýze příčin akutní pankreatitidy, biliárně dependentní pankreatitida se vyskytuje u 26,9 % pacientů [1]. Hlavním důvodem jeho rozvoje je cholelitiáza. Akutní pankreatitida je považována za jednu z hlavních komplikací cholelitiázy [2].

V posledních desetiletích se celosvětově projevuje trend nárůstu incidence biliární pankreatitidy v důsledku nárůstu incidence cholelitiázy [3]. Incidence biliární pankreatitidy u pacientů s cholelitiázou je tedy podle různých autorů 25–90 % [4].

Vedoucím faktorem v patogenezi biliární pankreatitidy je zvýšení tlaku ve žlučových cestách v důsledku výskytu mechanické obstrukce (kamen, žlučový kal, striktura, tumor atd.), zejména distálně od soutoku společného žlučovodu. s hlavním pankreatickým vývodem nebo dysfunkcí Oddiho svěrače. Rozvoj patologického biliopankreatického refluxu na tomto pozadí a narušení odtoku pankreatického sekretu může vést k rozvoji akutní biliární pankreatitidy [5].

Biliárně-dependentní pankreatitida se liší od pankreatitidy jiné etiologie (alkoholická, alimentární, posttraumatická) tím, že etiologický faktor zpravidla není eliminován. Jeho účinek pokračuje na pozadí vyvíjejícího se procesu v pankreatu (PG) a parapankreatické tkáni [6].

Zvláštní význam při rozvoji biliární pankreatitidy je přikládán žlučovému kalu. Frekvence jeho záchytu u pacientů s idiopatickou pankreatitidou je 30–75 %. Při vyšetření žluči během prvního dne od vzniku pankreatického záchvatu je žlučový kal detekován v 80 % případů [7].

V jedné studii vědci sledovali 104 pacientů s biliárním kalem po dobu 630 dnů (21 měsíců). U 25 (24 %) pacientů se objevily komplikace jako cholelitiáza, cholecystitida, choledocholitiáza a pankreatitida. V tomto případě mělo 12 pacientů nekalkulózní cholecystitidu a dva měli akutní kalkulózní cholecystitidu. Bylo registrováno šest případů cholecystolitiázy, jeden případ choledocholitiázy a čtyři případy pankreatitidy [8].

Klinický význam žlučového kalu je tedy obtížné přeceňovat, protože:

• slouží jako zdroj tvorby kamenů: žlučové kameny se tvoří u 5–20 % pacientů po dobu 1–3 let;
• podporuje rozvoj striktur terminálního úseku společného žlučovodu a/nebo stenózní papilitidu;
• může vést k rozvoji akutní cholecystitidy, cholangitidy a selhání žlučníku (v přítomnosti tmelovité žluči);
• je příčinou biliární pankreatitidy.

Kromě toho může žlučový kal obsahující mikrolity volně procházet potrubím a způsobit nevysvětlitelné bolesti v pravém hypochondriu u 83 % pacientů [9].

Žlučový kal vzniká ve žlučníku v důsledku destabilizace fyzikálně-chemického stavu žluči a vysrážení jejích hlavních složek.

Mezi faktory, které přispívají k perzistenci žlučového kalu, patří hypotonie žlučníku a hypertonicita Oddiho svěrače. Neustálý průchod kalu žlučovými cestami vede k poškození sliznice, zejména v oblasti Oddiho svěrače. Traumatizaci sliznice způsobují mikrolity, které tvoří převážnou část žlučového kalu. V důsledku toho se nejprve rozvine sekundární dysfunkce Oddiho svěrače, poté se vytvoří stenózní papilitida [4].

Kromě kamenů a žlučových kalů může být příčinou exacerbace pankreatitidy dysfunkce Oddiho svěrače [10], a to i u pacientů po cholecystektomii [11]. U 18,8 % pacientů s alespoň jednou epizodou akutní pankreatitidy nebo chronické idiopatické pankreatitidy je tedy detekován pankreatický typ dysfunkce Oddiho svěrače [11].

Farmakoterapie biliárně dependentní pankreatitidy může být etiologická a patogenetická. Pokud existují indikace (cholelitiáza, obstrukce žlučovodů), provádí se endoskopická nebo chirurgická léčba.

Etiologická terapie zahrnuje použití přípravků kyseliny ursodeoxycholové (UDCA). Patogenetika závisí na typu převažujících poruch. Pro hypomotorické poruchy jsou předepsány prokinetika (domperidon, itoprid) pro hypermotorické poruchy, antispasmodika (mebeverin). Používají se také kombinované léky, které mají jak choleretický, tak antispasmodický účinek.

Podle mechanismu účinku se spazmolytika dělí na neurotropní a myotropní. Neurotropní léky blokují proces přenosu nervových vzruchů v autonomních gangliích a nervových zakončeních, které stimulují buňky hladkého svalstva. Blokují cholinergní receptory M1, M2 a M3 buněk hladkého svalstva. Mezi neurotropní antispasmodika patří:

• přírodní: atropin, hyoscyamin, přípravky z belladony, platyfylin, skopolamin;
• syntetické centrální: adifenin, aprofen, aprinal, cyklozyl;
• semisyntetický periferní: hyoscin butylbromid.

Myotropní spazmolytika snižují svalový tonus přímým ovlivněním buněk hladkého svalstva. Mezi taková spazmolytika patří blokátory iontových kanálů, inhibitory fosfodiesterázy (PDE) typu 4 a nitráty. Myotropní spazmolytika se dělí na:

• pro výběr:
  • blokátory vápníkových kanálů (pinaverium bromid, otilonium bromid);
  • blokátory sodíkových kanálů (mebeverin) a donory oxidu dusnatého (isosorbiddinitrát, nitroglycerin, nitroprusid sodný);

  Co se týče patogenetické terapie, lékem volby u pacientů s funkčním onemocněním žlučových cest jsou léky selektivně uvolňující hladké svalstvo trávicího traktu. Léky této skupiny, zejména mebeverin, mají relaxační selektivitu pro Oddiho svěrač, která je 20–40krát větší než účinek papaverinu. Současně má mebeverin normalizační účinek na střevní svalstvo, odstraňuje funkční duodenostázu, hyperperistaltiku, spasmy a nezpůsobuje nežádoucí hypotenzi [13].

  Uvažujme klinický příklad demonstrující výsledek úspěšné léčby biliárně závislé pankreatitidy v důsledku jmenování etiologické a patogenetické terapie.

  Pacient K., 76 let, byl hospitalizován na oddělení patologie pankreatu a žlučových cest Moskevského klinického vědeckého a praktického centra pojmenovaného po A.S. Loginova k vyšetření a léčbě opakovaných exacerbací chronické pankreatitidy.

  Po přijetí stížnosti na bolest v horní části břicha vyzařující do zad a hrudníku, zesilující po jídle, nevolnost, říhání a úbytek hmotnosti 16 kg za dva roky.

  Z anamnézy je známo, že bolesti břicha se poprvé objevily před několika lety. Pacient byl hospitalizován se syndromem bolesti. Byla diagnostikována choledocholitiáza a mechanická žloutenka. Byla provedena endoskopická papilosfinkterotomie a extrakce konkrementu ze společného žlučovodu komplikovaného pankreatickou nekrózou. Byla provedena konzervativní léčba. O šest měsíců později bylo zaznamenáno další zhoršení – syndrom intenzivní bolesti. Pacient byl znovu přijat do nemocnice. Diagnóza: chronická pankreatitida, exacerbace. O dva roky později byla provedena laparoskopická cholecystektomie. Bolest mě rok netrápila, ale po roce se obnovila. Dalších šest měsíců byl pacient s diagnózou „exacerbace chronické pankreatitidy, přechodná choledocholitiáza“ léčen v nemocnici.

  Při objektivním vyšetření je stav uspokojivý, kůže a viditelné sliznice jsou čisté a normální barvy. Turgor je snížen. Nedochází k otoku. V plicích je dýchání vezikulární, nedochází k sípání. Srdeční ozvy jsou tlumené, rytmus je pravidelný. Tepová frekvence: 76 tepů/min. Krevní tlak – 120/80 mm Hg. Umění. Jazyk je vlhký a potažený bílým povlakem. Břicho je normální konfigurace, s hvězdicovitými jizvami v epigastrické oblasti a pravém hypochondriu. Při palpaci je břicho měkké a bolestivé v epigastrické oblasti. Játra jsou na okraji žeberního oblouku, slezina není hmatná.

  Laboratorní a instrumentální studie. Klinický krevní test nevykazuje žádné patologické abnormality (tabulka 1). Biochemická analýza krve ukazuje střední cholestázu (tabulka 2). Elastáza ve stolici – více než 200 mcg/g. Ezofagogastroduodenoskopie. Parapapilární divertikl. Stav po papilotomii.

  Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů. Příznaky difuzního onemocnění jater. Biliární hypertenze. Dilatace společného jaterního vývodu. Nelze vyloučit choledocholitiázu, i když kámen není vizualizován. Difúzní změny ve slinivce břišní (známky chronické pankreatitidy).

  Pro stanovení další taktiky léčby byla provedena endosonografie pankreatobiliární zóny. Tmelovitá žluč je vizualizována ve společném žlučovodu (obrázek).

  Je pravděpodobné, že to byla tmelovitá žluč v terminálním úseku společného žlučovodu, která způsobila časté exacerbace chronické biliárně dependentní pankreatitidy.

  Ke snížení litogenity žluči byl pacientovi předepsán lék UDCA Exhol® 500 mg v dělitelných tabletách v dávce 750 mg/den ve třech dávkách. Díky této formě uvolňování lze Exhol® 500 mg flexibilně dávkovat a snížit tak počet užívaných tablet [14]. To je velmi důležité při výběru přípravků UDCA. Neméně významným faktorem je ekonomická složka. Volba léku byla v tomto případě určena dostupností dlouhodobé léčby.

  Za účelem zmírnění bolesti, odstranění křečí a zlepšení průchodu žluči do střeva byl Sparex® předepsán v dávce 200 mg dvakrát denně před jídlem. Po třech měsících léčby byla pozorována pozitivní dynamika v podobě úplné úlevy od bolestivého syndromu a normalizace biochemických parametrů. Pozorování pacienta během následujících šesti měsíců neprokázalo žádnou recidivu biliárně dependentní pankreatitidy.

  Podle N.A. Agafonová a kol. [14] ruský lék mebeverin Sparex® nejen zmírňuje bolest, ale také zlepšuje reologické vlastnosti žluči při cholelitiáze.

  Bezpečnost a snášenlivost mebeverinu byla hodnocena ve studiích, které zahrnovaly více než 3500 pacientů [13]. Všechny studie prokázaly dobrou snášenlivost léku bez rozvoje nežádoucích účinků, včetně zvýšení dávky. Mebeverin nezpůsobuje hematologické a biochemické změny, nemá typické anticholinergní účinky, a proto může být předepsán pacientům s hypertrofií prostaty a glaukomem [13], což je relevantní pro starší pacienty.

  I přes papilosfinkterotomii byl tedy odtok žluči narušen, což následně vyvolalo exacerbaci chronické pankreatitidy. Nebyly získány žádné údaje o tvorbě striktur. V tomto ohledu byla chirurgická intervence nevhodná. Situaci vyřešilo nasazení léku UDCA (Exhol®) a selektivního myotropního spazmolytika (Sparex®).

  • KLÍČOVÁ SLOVA: pankreatitida, cholelitiáza, žlučový kal, cholecystitida, Oddiho svěrač, Exchol

  Pankreatitida je zánět slinivky břišní. Při prvních příznacích pankreatitidy byste měli okamžitě konzultovat lékaře a zahájit léčbu.

  

  Diagnóza “pankreatitidy”

  Pravá (primární) pankreatitida je velmi vzácná diagnóza. Jeho příčinou je ve většině případů zneužívání alkoholu. Časté pití alkoholu způsobuje zhoršenou pohyblivost v Oddiho svěrači, v důsledku toho se v pankreatických kanálcích tvoří proteinové zátky, je narušen odtok enzymů a dochází k tlaku pankreatické šťávy na tkáň samotné žlázy. To způsobuje bolest a zánět. Poměrně častou příčinou pankreatitidy je také dlouhodobé užívání velkého množství léků. Onemocnění může vyvolat i systematická špatná výživa, alkohol, častý stres a hormonální nerovnováha.

  Častější je sekundární (reaktivní) pankreatitida, která se vyskytuje na pozadí poruch v gastrointestinálním traktu. Hlavním důvodem rozvoje sekundární pankreatitidy jsou problémy se žlučníkem (například cholecystitida – zánět žlučníku, cholelitiáza, postcholecystektomický syndrom, dyskineze žlučovodů a chronická gastroduodenitida). Vznik pankreatitidy je tedy důsledkem jiných předchozích onemocnění žaludku a žlučníku. U dětí se onemocnění může objevit po virových infekcích a chřipce. Pravda, to se stává docela zřídka.

  Formy pankreatitidy

  Kromě výše uvedených typů pankreatitidy rozlišuje medicína akutní a chronickou pankreatitidu. Akutní pankreatitida vzniká náhle. Chronická pankreatitida se vyvíjí postupně a pravidelně se projevuje. Chronická forma pankreatitidy je nebezpečná svou progresí a může vést k vážným následkům.

  Příznaky pankreatitidy

  Obě formy pankreatitidy jsou doprovázeny bolestí, poruchami žaludku a střev, nevolností a zvracením (to jsou nejcharakterističtější příznaky pankreatitidy). Nicméně stojí za to se blíže podívat na příznaky akutní a chronické formy tohoto onemocnění.

  Akutní pankreatitida

  Charakterizováno velmi silnou bolestí. Vydržet takovou bolest nelze, proto je pacientovi okamžitě přivolána záchranka a pacient je převezen na chirurgické oddělení. Pacient pociťuje bolest při akutní pankreatitidě jak v horní části břicha, tak v celém obvodu břicha (bolesti v oblasti břicha). Objevuje se nevolnost, zvracení a nadýmání. Pacient si stěžuje na bolest při palpaci břicha. Srdeční frekvence se zvyšuje a krevní tlak může klesnout.

  Chronická pankreatitida

  Příznaky chronické pankreatitidy se objevují trvale a periodicky se zhoršují po vystavení různým dráždivým látkám. Člověk pociťuje neustálou tupou bolest v epigastriu a obou hypochondriích, z nedostatku enzymů na trávení potravy se může objevit průjem, nadýmání v břiše, nestabilní stolice. Během období exacerbace pankreatitidy by měl pacient dodržovat pokyny svého lékaře nebo kontaktovat záchrannou službu.

  Zácpa s pankreatitidou

  Při reaktivním zánětu se může objevit zácpa. Ale jeho příčinou není samotná nemoc, ale porušení odtoku žluči. Zácpu je třeba léčit, ale nejprve je třeba vyloučit její základní příčinu.

  Léčba pankreatitidy u dospělých

  V chronické formě jsou předepsány antispasmodiky, které zlepšují odtok enzymů, antisekreční léky, které zmírňují zánětlivý proces, substituční terapie. Pokud 90% slinivky nefunguje, jsou předepsány enzymové přípravky. U akutní formy onemocnění lze léčbu popsat třemi slovy: hlad, zima a odpočinek. Tento režim musíte dodržovat tři dny. Dále je pacientovi podána kapačka s antispasmodiky a lékem snižujícím sekreci. V případě pankreatické nekrózy je nutná chirurgická intervence.

  Dá se pankreatitida vyléčit?

  Akutní forma pankreatitidy může skončit pouze jedním záchvatem, chronickou pankreatitidu nelze zcela vyléčit, lze však dosáhnout remise. Chcete-li to provést, musíte užívat léky včas, podstoupit testy (krev, výkaly pro koprogram, ultrazvuk břišní dutiny, CT a MRI), zapojit se do prevence a dodržovat dietu.

  Pankreatitis dieta

  Všichni pacienti jsou znepokojeni otázkou: co jedí, pokud mají pankreatitidu – zánět slinivky břišní?

  V chronickém průběhu onemocnění musíte celý život dodržovat velmi přísnou dietu, protože její porušení může vyvolat exacerbaci. Během období remise se mírně rozšiřuje, ale stále musíte neustále sledovat stravu. Jídelníček pacienta by měl obsahovat velké množství ovoce a zeleniny, ve stravě je třeba se vyhýbat tučným a kořeněným jídlům, doporučuje se přijímat další enzymy pro usnadnění trávení a také sledovat hladinu cukru v krvi.

  Je možné pít alkohol?

  Dlouhodobá a pravidelná konzumace alkoholu je nepřípustná. O svátcích si můžete dovolit trochu pít. Měli byste však vyloučit studené a sycené nápoje: jsou obzvláště škodlivé. I malé množství šampaňského na Nový rok může způsobit akutní zánět.

  Většina bylin má choleretický účinek a všechny choleretické látky jsou kontraindikovány pro pankreatitidu, takže je lepší se vyhnout léčbě doma.

  Včasná diagnostika onemocnění trávicího traktu umožňuje včas identifikovat a předcházet riziku rozvoje infekčních, zánětlivých a nádorových onemocnění trávicího traktu, vyhnout se rozvoji komplikací a přechodu onemocnění do těžké formy. Staráme se o zdraví našich pacientů a nabízíme využití našich programů pro prevenci a léčbu onemocnění trávicího ústrojí. Tyto programy lze absolvovat během 1 návštěvy kliniky.

  Schůzku s gastroenterologem na klinice Naedine si můžete domluvit telefonicky v Kirově: (8332) 32-7777
  nebo prostřednictvím formuláře na webu