Azoospermie u mužské neplodnosti: typy a příznaky, záření a diagnostika

Azoospermie – jedna z nejobtížněji léčitelných forem poruchy spermatogeneze, kdy v spermatu nejsou vůbec žádné spermie. Vyskytuje se u 15 % pacientů s neplodností a vyskytuje se s frekvencí 1 % v obecné mužské populaci. Pokud je u vás diagnostikována azoospermie, léčba může být provedena v Klinika reprodukční medicíny +1 v Moskvě.

Příčiny

Azoospermie může být obstrukční a neobstrukční. Jedná se o zcela odlišná onemocnění s různými příčinami.

Obstrukční azoospermie – tato diagnóza se stanoví, když je na různých úrovních narušena průchodnost chámovodu. Za přítomnosti této patologie se mohou spermie zpravidla produkovat ve varlatech, ale během ejakulace nevstupují do genitálního traktu ženy.

Léze se může vyvinout na různých úrovních:

1. Intratestikulární obstrukce (na úrovni varlat). Obvykle získané. Vyskytuje se u mužů po zánětlivých procesech orgánů šourku, operacích a úrazech. Tato úroveň představuje 15 % případů.
2. Obstrukce na úrovni přívěsku. Nejčastější příčina obstrukční azoospermie. Na této úrovni se obstrukce nachází u dvou ze tří mužů. Možné příčiny: předchozí gonokoková a chlamydiová epididymitida, trauma, operace, Ewingův syndrom. Vrozená forma se vyvine u 98 % mužů s cystickou fibrózou.
3. Obstrukce na úrovni chámovodu. Hlavním důvodem je předchozí vaektomie (mužská sterilizace). Může se vyvinout jako komplikace po odstranění tříselné kýly. Objevuje se také vrozená absence chámovodu, jejíž příčiny nejsou známy.
4. Obstrukce ejakulačních kanálků. Nejvzácnější příčina, která představuje asi 2 % případů obstrukční azoospermie. Příčinou může být šíření infekce do ejakulačních vývodů z prostaty u chronické prostatitidy, vrozené cysty Müllerova vývodu, urogenitálního sinu.

Neobstrukční azoospermie – porucha spermatogeneze, kdy se ve varleti netvoří spermie nebo je jejich tvorba výrazně snížena. Možné důvody:

• genetické patologie (mikrodelece chromozomu Y, Klinefelterův syndrom)
• vrozené anomálie (aplazie varlat, kryptorchismus)
• komplikace infekcí (orchitida během epidemie příušnic)
• ozáření varlat
• těžké formy varikokély
• torze varlat
• hormonální poruchy

Přechodné (dočasná) azoospermie může být spojena s akutní testikulární infekcí, léky (např. chemoterapie rakoviny, vysoké dávky kortikosteroidů) nebo otravou toxiny.

Příznaky

Azoospermie je závěr laboratorního testu (spermogram), nikoli klinický stav. Je nemožné určit azoospermii na základě příznaků.

Diagnóza azoospermie u mužů

Diagnostika začíná klinickým vyšetřením a spermogramem.

Při azoospermii nejsou ve vzorcích spermatu detekovány žádné spermie, i když objem ejakulátu může být normální.

Po prvotním posouzení kvality spermatu se provádí centrifugace a opakované mikroskopické vyšetření k detekci možné přítomnosti velmi malého množství spermií ve spermatu. Tento stav se nazývá kryptozoospermie. Detekce zárodečných buněk umožňuje vyhnout se chirurgické biopsii varlat, ale šance na úspěch po centrifugaci spermií nepřesahují 10%.

Další vyšetření je zaměřeno na určení typu a příčiny azoospermie. Zahrnuje:

• hormonální testy
• Ultrazvukové šourek
• TRUS prostaty
• karyotypizace

Léčba azoospermie

V případě obstrukční azoospermie existují dva způsoby, jak problém vyřešit:

1. Chirurgické metody pro obnovení průchodnosti chámovodu.
2. Testikulární biopsie k získání spermatu pro následné použití při umělé inseminaci (IVF/ICSI).

Níže uvedená tabulka uvádí hlavní operace pro azoospermii a jejich účinnost podle Americké urologické asociace.

Je vhodné provést operaci za přítomnosti příznivých faktorů pro obnovení přirozené plodnosti a nástupu těhotenství:

• mladý věk člověka
• normální velikost varlat
• normální hladiny hormonů
• zachována plodnost u partnera

Pokud operace není vhodná, pacient ji odmítne, a také pokud je provedena a je neúspěšná, pak se provede zákrok k chirurgickému získání spermatu z varlete. Tyto spermie se pak používají k oplodnění vajíček partnera, růstu embryí a jejich přenosu do dělohy.

Existuje několik typů postupů pro získání spermií z varlete, ale všechny se dělí do dvou skupin: punkce a chirurgické techniky. Technika punkce zahrnuje propíchnutí a odsátí testikulární tkáně obsahující spermie, zatímco chirurgická technika zahrnuje odstranění části testikulární tkáně řezem v šourku. Zvláštností léčby obstrukční azoospermie je možnost použití šetrnější a bezpečnější techniky punkce.

Pravděpodobnost získání spermatu je:

1. Technika punkce: 70-97,9 %.
2. Operační technika: 100%.

Pravděpodobnost otěhotnění pomocí ICSI u pacientek s obstrukční azoospermií podle literatury dosahuje 57 %, ale závisí na mnoha faktorech, především na stavu reprodukční funkce ženy a počtu pokusů.

U neobstrukční azoospermie může lékař získat spermie z varlete. V této patologii zůstávají jednotlivá ložiska spermatogeneze, takže zárodečné buňky lze získat od mnoha pacientů, ale bude nutná chirurgická biopsie.

Provádí se dvěma způsoby:

• TESE (extrakce testikulárních spermií – testikulární biopsie). Nejoblíbenější procedura na světě, vysoce účinná, ale dost traumatizující. Lékař odebere několik kusů testikulární tkáně o průměru 5 mm. Z tohoto biomateriálu jsou pak extrahovány spermie. Pravděpodobnost jejich nalezení u neobstrukční formy azoospermie je 45 %.
• Micro-TESE (Microdissection TESE). Modernější technika, která se na naší klinice používá. Chirurgická testikulární biopsie se provádí pomocí optického zařízení k vizualizaci dilatovaných tubulů ve varleti. Výsledkem je, že je potřeba desetkrát méně tkáně varlat a šance na získání spermií se zvýší na 63 %.

Během postupu se postupně používají různé stupně optického zvětšení:

1. Při provádění řezu – 6-8krát, aby nedošlo k poškození krevních cév.
2. Při odstraňování tkáně varlat – 20-25krát najít vhodné semenotvorné kanálky, které s vysokou pravděpodobností obsahují spermie.
3. Při hledání spermií – 200krát pro kontrolu, zda jsou nebo nejsou zárodečné buňky. Pokud žádné nejsou, váš lékař odebere další vzorky ze stejného nebo jiného varlete.

В Klinika reprodukční medicíny +1 Testikulární biopsie pro azoospermii se provádí s adekvátní anestezií, bez výrazného diskomfortu, s minimálním traumatem a vysokou šancí na získání spermatu. Ceny za služby kliniky včetně nákladů na biopsii jsou uvedeny v ceníku.

Ve vzácných případech je problém neobstrukční azoospermie řešen konzervativními metodami. Například u hypogonadotropního hypogonadismu nedochází k produkci spermií, protože je narušena produkce hormonů hypofýzy, které by měly stimulovat funkci varlat. V takové situaci podávání gonadotropinů během několika měsíců obnoví spermatogenezi a přirozenou plodnost. Ale sekundární (hypogonadotropní) hypogonadismus je vzácný. Většina forem neobstrukční azoospermie má nepříznivou prognózu pro obnovu přirozené fertility a hlavní metodou realizace reprodukční funkce u těchto pacientů zůstává testikulární biopsie následovaná ICSI.

Možné komplikace

Azoospermie je příčinou neplodnosti. Nejedná se o komplikaci, ale o zřejmý důsledek porušení spermatogeneze. V důsledku absence spermií v ejakulátu nevznikají u mužů žádné komplikace.

Prevence

Opatření pro prevenci azoospermie:

• Bariérová antikoncepce ke snížení rizika sexuálně přenosných infekcí.
• V případě časté změny sexuálních partnerů – každoroční vyšetření na sexuálně přenosné infekce pro včasné odhalení a léčbu, aby se zabránilo šíření mikroorganismů do nadvarlete s rozvojem epididymitidy.
• Včasná detekce a léčba závažných patologií varlat v dětství: kryptorchismus, těžké formy varikokély.
• Očkování proti epidemickému příušnicím (zahrnuto v Národním imunizačním plánu).

Předpověď

Neměli byste očekávat spontánní obnovení spermatogeneze. Pokud ve spermatu nejsou žádné spermie, pak se neobjeví. Konzervativní léčba je ve většině klinických situací neúčinná. Většina mužů s azoospermií však může realizovat svůj reprodukční potenciál, protože přirozená plodnost v obstrukční formě patologie je obnovena pomocí operací a v neobstrukční formě se spermie získávají z testikulární tkáně.