Apraxie: 7 příčin, symptomů, diagnostických, léčebných a preventivních metod

Apraxie (z řečtiny a – nepřítomnost, praxe – akce) — ztráta schopnosti provádět dobrovolné, cílevědomé činnosti při zachování fyzických schopností tyto činnosti provádět (tj. při absenci ochrnutí atd.); ztráta dříve vytvořených dovedností (narušení procedurální paměti).

Existuje několik typů apraxie, které ovlivňují různé složky funkčního systému, který zajišťuje dobrovolné pohyby a akce.

Hlavní typy apraxie:

• Ideatorní (regulační) apraxie je léze prefrontálních oblastí frontálních laloků; narušení vývoje plánu složitých akcí a kontroly nad jeho prováděním, a to navzdory skutečnosti, že pacient může provádět jednoduché akce individuálně a opakovat jakékoli akce po někom jiném. V akcích se objevují zbytečné složky, charakteristické jsou stereotypy a echopraxie.
• Motorická apraxie je léze premotorické kůry frontálních laloků; narušení organizace pohybových aktů (rozpad „kinetické melodie“ pohybu), potíže s přepínáním mezi složkami akce, zasekávání se na jednotlivých fragmentech pohybů. Takové poruchy lze detekovat tak, že požádáte pacienta, aby například udeřil do stolu postupně pěstí, hranou dlaně a pouze dlaní, a pak tuto sekvenci několikrát opakujte se zvyšující se rychlostí.
• Aferentní (kinestetická) apraxie je léze sekundárních polí kinestetického analyzátoru v parietálních lalocích; narušení jemných diferencovaných pohybů v důsledku narušení aferentace, neschopnost přizpůsobit se předmětům, se kterými je manipulováno atp.
• Prostorová (konstruktivní) apraxie je léze ve spojení parietální, temporální a okcipitální oblasti; narušení koordinace pohybů kloubů rukou, prostorově orientované akce (například oblékání) a sestavování celku z prvků; Známým úkolem prostorové koordinace je požádat děti, aby nakreslily ciferník hodin s čísly a hodinovými ručičkami udávajícími určitý čas.

Apraxie nezahrnuje případy přímého poškození motorických zón kůry a primárních zón kinestetického analyzátoru, protože v těchto případech nelze provádět akce, ale ne kvůli apraxii, ale kvůli paralýze končetin a nedostatku citlivost..

V klinickém obrazu duševních chorob jsou nejvýznamnější apraxie spojené s narušeným plánováním a prováděním komplexních dobrovolných činností (tj. primárně spojené s patologií prefrontálních oblastí frontálních laloků). V těchto případech si pacienti a jejich příbuzní všimnou ztráty dříve existujících každodenních a intelektuálních dovedností.

Například žena, která dříve dobře vařila, začíná dělat stále více chyb v receptech a sledu činností při přípravě každodenních pokrmů, a proto je jídlo bez chuti. Později, jak nemoc postupuje, začne si do jídla dávat nepoživatelné předměty (včetně toho, že do něj jednou strčila botu), a při zapalování kamen, kterými celý život topila každý den, nedává dřevo do ohniště, ale vedle něj a ona nemůže přijít na správnou sekvenci akcí nutných k jejich zapálení atd.

Stejně jako v případě agnózie a amnézie, apraxie zpočátku postihuje nejsložitější a nedávno získané akce, které ještě nebyly pevně stanoveny, ale jak postupuje, postižení začíná ovlivňovat stále pevněji získané (automatizované) dovednosti.

Pokud tedy v mírných případech apraxie často postihuje takové aspekty, jako je použití složitého elektronického zařízení (mobilní telefony, televize, pračky atd.) a nových předmětů pro pacienta (vodovodní kohoutky s neobvyklým principem nastavení, nové zámky dveří atd. .), při výraznější apraxii jsou pak narušeny základní sebeobslužné dovednosti (nemocní se nedokážou sami obléknout, ohřát si jídlo, vyčistit si zuby, umýt se, v těžkých případech „zapomínají“ jíst s příbory, jak držet šálek, jak lézt po schodech atd.).

Apraxie může být způsobena organickým poškozením mozku různé etiologie, včetně atrofických onemocnění mozku (například Alzheimerova choroba, frontotemporální demence atd.).

Mnoho případů lze také klasifikovat jako apraxii:

• Agraphia je ztráta schopnosti psát.
• Alexia – ztráta schopnosti číst.
• Akalkulie je ztráta schopnosti počítat.

I když je třeba vzít v úvahu, že psaní, čtení a počítání závisí na celých funkčních systémech, které spojují různá centra mozkové kůry, a poruchy těchto dovedností mohou být spojeny nejen s porušením praxe, ale také s poruchami vnímání, řeči, jiné poruchy paměti aj. p.

Ideomotorická apraxie – jedná se o narušení schopnosti provádět úkony na verbální příkaz a prostřednictvím napodobování s obecným zachováním motorických funkcí. Obtíže při provádění jednoduchých volních pohybů se projevují poruchou amplitudy, rychlosti a sledu motorických úkonů a nesprávným polohováním rukou vůči předmětům. Zároveň je zachováno porozumění účelu pohybu a schopnost provádět automatické operace bez příkazu. Diagnostika zahrnuje klinický rozhovor, anamnézu a neuropsychologické vyšetření. Léčba je zaměřena na odstranění základního onemocnění, velký význam má rehabilitace.

ICD-10

R48.2 Apraxie

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky ideomotorické apraxie
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba ideomotorické apraxie
  • Léčba základní patologie
  • Rehabilitace

  Přehled

  Ideomotorická apraxie patří do skupiny poruch volních pohybů a jednání. Nejčastěji je diagnostikována ve věkové skupině 50-55 let a více. Je to nejběžnější typ apraxie, ale je často diagnostikován pozdě, protože automatické akce zůstávají a pacienti nezávisle provádějí mnoho domácích úkolů a hygienických postupů. Porucha se projevuje v procesu sociální adaptace a profesionální činnosti.

  Příčiny

  Ideomotorická apraxie vzniká v důsledku poškození mozku, konkrétně v důsledku poškození center odpovědných za plánování a řízení pohybů. Podle etiologického faktoru se rozlišuje primární a sekundární ideomotorická apraxie. Příčinou primární varianty je abnormální vývoj centrálního nervového systému v prenatálním období v důsledku vrozených metabolických poruch, genetických patologií a negativních perinatálních vlivů.

  Sekundární (získaná) motorická apraxie se často rozvíjí ve stáří. Jeho příčiny jsou:

  1. Zdvih. Akutní cévní mozkové příhody jsou nejčastějším etiologickým faktorem. U mnoha pacientů dochází k narušení dobrovolných, cílevědomých akcí, ale lze je úspěšně léčit, protože se obnovují mozkové funkce.
  2. mozkové nádory. Sekundární motorická apraxie může být způsobena novotvary umístěnými v oblastech odpovědných za kontrolu a plánování akcí. Často jsou nádory lokalizovány v parietální a parieto-okcipitální zóně.
  3. Neurodegenerativní onemocnění. Šíření atrofických procesů v mozku vede k různým poruchám motorických a kognitivních funkcí. U pacientů s demencí, Alzheimerovou chorobou, Pickovou chorobou je prognóza méně příznivá, protože základní patologie je progresivní.
  4. Neuroinfekce. Zánětlivá ložiska v mozku se mohou stát faktory v narušení dobrovolnosti motorických aktů. Bezprostředními příčinami jsou encefalitida, meningitida, poliomyelitida a další onemocnění této skupiny.
  5. Traumatické zranění mozku. Apraxii vyvolává jak přímé traumatické poškození části mozku, tak šíření následků traumatu: hematomy, poruchy krevního oběhu, otoky. Poruchy motorické funkce se mohou objevit okamžitě nebo se zpožděním.

  Patogeneze

  Ideomotorická apraxie se ve většině případů projevuje pohybem jedné nebo obou rukou. Je však možné, že se objeví ve svalech nohou, obličeje a krku. Porucha dobrovolných akcí na povel nebo imitací je spojena s poškozením parietálně-temporálních oblastí mozku, zničením jejich spojení s premotorickou zónou, přerušením interhemisférických kortikálně-kortikálních a kortikálně-subkortikálních spojení s bazálními ganglii a thalamem.

  Když je léze lokalizována vlevo, u praváků se rozvine bilaterální ideomotorická apraxie. Pokud se léze nachází v parietální zóně vpravo nebo ve střední části corpus callosum, pak jsou pohyby narušeny pouze vlevo. Rozvoj ideomotorické apraxie je spojen s narušením utváření představ o prostorové interakci ruky s nástrojem a předmětem. Poruchy hybnosti u pacientů jsou sekundární k vytvoření obrazu držení těla nezbytného pro prostorovou organizaci pohybů, manipulaci s předměty a zrakovou motoriku.

  

  Příznaky ideomotorické apraxie

  U této formy apraxie je narušena schopnost jednat na povel nebo podle vzoru. Člověk si pamatuje, jak použít předmět, jak provést pohyb a jakého výsledku je třeba dosáhnout, ale nedokáže dodržet potřebné časoprostorové charakteristiky motorického aktu. Například vezme kladivo za rukojeť příliš blízko k hlavě, rychle zvedne nástroj, pomalu a přerušovaně jej spustí a mine hlavičku hřebíku. Amplituda, rychlost, rytmus a přesnost pohybu jsou narušeny.

  Při reprodukci akcí s imaginárními předměty je vada ještě výraznější, protože neexistují žádné hmatové vjemy a vizuální kontrola je částečně nemožná. Pacient se například snaží předvést postup řezání listu papíru, ale pomyslné nůžky drží kolmo k povrchu papíru. Symbolické akce bez skutečných předmětů způsobují vážné potíže. Někdy v pantomimě pacienti používají druhou ruku jako nástroj k napodobování správných akcí.

  Spontánní akce, včetně těch nezbytných pro sebeobsluhu, zůstávají nedotčeny. Pacienti jsou schopni česat si vlasy, čistit zuby a používat nádobí při jídle. Ale při provádění dobrovolných (neautomatických) akcí vzniká neobratnost, neobratnost a pomalost pohybů jedné nebo obou rukou. Většina pacientů je lepší v kopírování než v provádění operací na příkaz.

  Komplikace

  Kvůli ideomotorické apraxii nemohou pacienti vykonávat profesní povinnosti nebo vykonávat některé každodenní činnosti. Uvědomují si svá omezení, prožívají chronický stres a často se vzdávají aktivního společenského života, protože se obávají úsudku ostatních. Přetrvávající poruchy hybnosti vedou k invaliditě, dobrovolné izolaci, depresi a zhoršení kvality života.

  diagnostika

  Pacienti jsou vyšetřováni k identifikaci ideomotorické apraxie neurology a neuropsychology. Zpravidla je v době diagnózy již stanovena hlavní neurologická diagnóza, která poruchu praxe způsobila. Úkolem specialisty je identifikovat přítomnost apraxie a její povahu, odlišit ji od extrapyramidových poruch, ataxie, agnozie a cerebelární dysfunkce. Zkouška se skládá z následujících činností:

  • Užívání anamnézy. Je revidována zdravotnická dokumentace s popisem základního onemocnění, údaji z neurologického vyšetření a neurozobrazovacích studií (CT, MRI mozku). Zohledňuje se věk pacienta, povaha aktivity, úroveň rozvoje motoriky před propuknutím onemocnění a přítomnost doprovodných motorických poruch (parézy, hyperkineze a další).
  • Klinický průzkum. Mezi typické stížnosti patří zhoršení kvality dobrovolných pohybů, nepozornost a neobratnost. Pacienti uvádějí prudké zhoršení rukopisu, potíže s oblékáním, obouváním, používáním chytrého telefonu a počítače. Uvádějí, že „všechno jim vypadává z rukou“, „ztrácí se obratnost a přesnost pohybů“, „jejich ruce mají pocit, že nejsou jejich vlastní“. Automatické operace se přitom provádějí snadno (čištění zubů nebo zapálení zápalky nedělá problémy, pokud pacient nepřemýšlí, jak na to).
  • Neuropsychologické vyšetření. Zkouška je zaměřena na hloubkové studium praxe, zjištění struktury a míry jejího postižení, posouzení kompenzačních prostředků, tedy dochovaných prvků praxe a vyšších psychických funkcí. Provádí se řada neuropsychologických testů, které jsou zaměřeny na identifikaci schopnosti pacienta vytvořit záměr a plán, udržovat motorický program, dát rukám určité pozice, kontrolovat správnost akce a opravovat chyby.

  

  Léčba ideomotorické apraxie

  Léčba základní patologie

  Terapie je zaměřena na nápravu základního onemocnění. Ve většině případů je pacientům s ideomotorickou apraxií předepsána medikamentózní léčba: v závislosti na diagnóze mohou být předepsány léky na zlepšení mozkové hemodynamiky, neuroprotektory, nootropika, antibiotika a antivirotika. Léky vybírá lékař individuálně. V některých případech, například v případě mozkového nádoru, se provádí chirurgická léčba. Zlepšení dynamiky základního onemocnění vede ke snížení příznaků apraxie.

  Rehabilitace

  Specifická léčba apraxie není vyvinuta, proto velkou roli v rekonvalescenci hrají opatření zaměřená na kompenzaci poruch praxe, adaptaci pacienta na nedostatečnou úroveň fungování vytvořením bezpečného prostředí a používání speciálních přístrojů. . Rehabilitace umožňuje aktivaci psychofyziologických, psychologických a osobních zdrojů za účelem návratu člověka do známého sociálního prostředí a umožnění plnění každodenních i pracovních úkolů.

  Neuropsychologická rehabilitace ideomotorické apraxie zahrnuje sezení se specialistou v podmínkách co nejbližších každodennímu životu a následné převedení metod provádění volních pohybů do podmínek reálného života. Stávající úroveň zachování mentálních funkcí (paměť, pozornost, myšlení) je využívána jako „podpora“ pro obnovu či zachování praxe. Rehabilitace se skládá ze tří článků:

  1. Strategie obnovy. Rekonstruují se dovednosti a motorické mechanismy, které se u pacienta utvářely před onemocněním. Tento přístup je nejúčinnější u lehkých poruch, kdy je narušena jedna nebo dvě motorická spojení a lze je obnovit vícenásobným opakováním, zvýšenou zrakovou kontrolou a dalšími technikami.
  2. Strategie substituce. Pokud nelze dovednost obnovit, jsou vytvořeny a zvládnuty nové způsoby, jak dosáhnout předchozích cílů. Tento přístup se používá v případech těžkých poruch praxe a zahrnuje výuku pacienta strategiím kompenzačního chování, používání vnějších podnětů a speciálních zařízení.
  3. Přenos dovedností. Konečná fáze rehabilitace, která určuje její účinnost. Jeho cílem je rozšířit úspěšně nabytou dovednost na podobné situace, nástroje a předměty. Pro usnadnění procesu zobecnění dosažených výsledků je dovednost procvičována v maximálním počtu různých situací a k přenosu do běžného života dochází cíleně (organizován psychologem, příbuznými) a souběžně s rehabilitačními hodinami.

  Prognóza a prevence

  Závažnost a dynamika ideomotorické apraxie do značné míry závisí na povaze základní patologie. Prognóza je nejpříznivější pro pacienty s mrtvicí a TBI: mohou plně obnovit motorickou aktivitu. U neurodegenerativních onemocnění je očekávaným pozitivním výsledkem dlouhodobé udržení stupně apraxie na jedné úrovni (bez zhoršení). Bez ohledu na prognózu mohou aktivní rehabilitační opatření zlepšit kvalitu života pacienta a zlepšit jeho každodenní i profesionální adaptaci. Preventivní opatření nebyla vyvinuta, protože porušení praxe je důsledkem neurologického onemocnění.

  Literatura
  1. Afázie. Agnosia. Apraxia: metody obnovy / Khrakovskaya M.G. —2017.
  2. Neuropsychologie/ Khomskaya E.D. — 2003.

  3. Klasifikace a diagnostika apraxie/ V.N. Grigorieva.// Journal of Neurology and Psychiatry. – 2015. — Vydání. 2.

  4. Neuropsychologická diagnostika a rehabilitace pacientů s poruchami praxe u lézí mozku různé etiologie / Baulina M.E., Varako N.A., Zinchenko Yu.P., Kovyazina M.S., Mikadze Yu.V., Skvortsov A. A., Fufaeva E.V.// Národní Psychologický časopis. — 2023. č. 1 (49).