Akutní koronární syndrom – co to je, klasifikace, neodkladná péče, léčba

Akutní koronární syndromy se rozvíjejí v důsledku náhlého ucpání koronární tepny. Tento blok způsobuje nestabilní anginu pectoris nebo infarkt myokardu v závislosti na umístění a závažnosti bloku. Infarkt myokardu je odumírání srdeční tkáně v důsledku nedostatečného prokrvení.

• Pacienti s akutním koronárním syndromem se typicky projevují tlakem na hrudi nebo bolestí, dušností a/nebo únavou.
• Pacienti, kteří mají podezření, že se u nich rozvíjí akutní koronární syndrom, by měli zavolat záchrannou lékařskou službu a poté si vzít tabletu aspirinu.
• Lékaři používají elektrokardiografii a krevní testy, aby zjistili, zda se u pacienta skutečně vyvinul akutní koronární syndrom.
• Léčba závisí na typu syndromu, ale obecně zahrnuje snahu o zvýšení průtoku krve do postižených oblastí srdce.

Ve Spojených státech je každý rok přibližně 1 milion případů infarktu myokardu nebo náhlé srdeční smrti. A akutní koronární syndromy způsobují ročně téměř 400 000 úmrtí.

Příčiny akutního koronárního syndromu

Srdeční sval vyžaduje neustálý přísun krve bohaté na kyslík. Tato krev je dodávána koronárními tepnami, které odbočují z aorty ihned poté, co opustí srdce. Akutní koronární syndrom nastává, když náhlé zablokování koronární tepny významně snižuje nebo brání průtoku krve do oblasti srdečního svalu (myokardu). Absence průtoku krve do jakékoli tkáně se nazývá ischemie. Pokud je přívod krve výrazně snížen nebo zastaven na více než několik minut, srdeční tkáň odumírá. Infarkt myokardu (IM) je odumírání srdeční tkáně v důsledku ischemie.

Krevní sraženina je nejčastější příčinou ucpání věnčitých tepen (viz také Přehled onemocnění věnčitých tepen ). Typicky je tepna již částečně zúžena nahromaděním cholesterolu a jiných tuků ve stěně tepny (aterom). Aterom může prasknout nebo se roztrhnout, přičemž se uvolní látky, které způsobují slepování krevních destiček a tvorbu sraženin. Asi u dvou třetin pacientů se sraženina sama rozpustí, obvykle asi do jednoho dne. Do této doby se však již zpravidla vyvinulo nějaké poškození srdce.

Prasknutí ateromu a trombus

Ve vzácných případech k infarktu dochází, když se sraženina vytvoří v samotném srdci, odlomí se a uvízne v koronární tepně. Další vzácnou příčinou je spasmus věnčité tepny, který zastaví průtok krve. Křeče mohou být způsobeny drogami, jako je kokain. Někdy je příčina neznámá.

Klasifikace

Lékaři klasifikují akutní koronární syndromy na základě:

• přítomnost látek v krvi (kardiální biomarkery) vylučovaných postiženým srdcem;
• Příznaky
• výsledky elektrokardiografie (EKG).

Klasifikace je důležitá, protože léčba se liší v závislosti na konkrétním akutním koronárním syndromu. Klasifikace zahrnuje nestabilní anginu pectoris a dva typy infarktu myokardu.

• Nestabilní angina pectoris — je změna ve vzoru příznaků anginy pectoris (pohodlí na hrudi), včetně prodloužené nebo progresivní anginy pectoris a nových záchvatů závažných příznaků anginy pectoris. Pacienti s nestabilní anginou pectoris nemají na EKG nebo krevních testech známky infarktu myokardu.
• Nadmořská výška MI bez ST segmentu — jedná se o infarkt myokardu zjištěný krevními testy, který však nemá charakteristické změny (elevace ST segmentu) na EKG.
• MI elevace ST segmentu — jedná se o infarkt myokardu, zjištěný krevními testy a vykazující charakteristické změny na EKG (elevace ST segmentu).

Elevace ST segmentu
Изображение
Infarkt myokardu
Изображение

Příznaky akutního koronárního syndromu

Příznaky akutního koronárního syndromu jsou podobné a tyto syndromy obvykle nelze rozlišit pouze na základě symptomů.

Příznaky nestabilní anginy pectoris stejné jako angina – pacienti pociťují periodický tlak nebo bolest pod hrudní kostí (sternum). Lidé často popisují tento pocit jako nepohodlí nebo tíhu spíše než bolest. Nepohodlí se může také objevit buď v rameni nebo v dolní části vnitřní strany každé paže, v zádech a v krku, čelisti nebo zubech. U pacientů s nestabilní angínou se však obraz mění. Pacienti pociťují častější nebo závažnější epizody anginy pectoris nebo se epizody objevují v klidu nebo po méně namáhavé fyzické aktivitě. Přibližně 2 ze 3 lidí, kteří mají srdeční záchvat, pociťují v předchozích dnech nebo týdnech příznaky nestabilní anginy pectoris, dušnost nebo únavu. Tato změna ve vzoru nepohodlí z bolesti na hrudi může vést k infarktu myokardu.

Obvykle nejvíce rozpoznatelný příznak infarkt myokardu – Toto je bolest uprostřed hrudníku, která se může rozšířit do zad, čelisti nebo levé paže. Méně často se bolest šíří do pravé paže. Bolest může být lokalizována na jednom nebo více uvedených místech a vůbec ne na hrudi. Bolest při infarktu myokardu je podobná bolesti při angíně, ale je obvykle závažnější, trvá déle a neposkytuje úlevu při odpočinku nebo nitroglycerinu. Méně často je bolest pociťována v oblasti břicha, kde může být zaměněna za podrážděný žaludek, zejména proto, že říhání může poskytnout částečnou nebo dočasnou úlevu. Z neznámých důvodů ženy často pociťují různé příznaky, někdy popisované jako atypická bolest na hrudi, které pravděpodobně nebudou přesně diagnostikovány jako srdeční problémy.

Asi třetina pacientů s infarktem myokardu si nestěžuje na bolest na hrudi. Tyto formy jsou častější u žen, nebělochů, lidí starších 75 let, osob se srdečním selháním nebo cukrovkou a osob s mrtvicí v anamnéze.

Mezi další příznaky patří pocit na omdlení nebo skutečně mdloby, náhlé silné pocení, nevolnost, dušnost a silné bušení srdce (palpitace).

Během infarktu myokardu se u pacienta může rozvinout úzkost, pocení, obavy a pocit zkázy. Rty, ruce nebo nohy mohou získat lehce namodralý nebo šedavý odstín.

Starší lidé mohou pociťovat neobvyklé příznaky. Pro mnohé je nejzřetelnějším příznakem dušnost. Příznaky mohou připomínat žaludeční nevolnost nebo mrtvici. Starší lidé mohou být dezorientovaní. Asi u dvou třetin starších dospělých se však objeví bolest na hrudi, stejně jako u mladších dospělých. Starším lidem, zejména ženám, často trvá déle, než si uvědomí, že jsou nemocní, nebo vyhledají lékařskou péči než mladším pacientům.

Navzdory všem možným symptomům se u každého pátého pacienta s infarktem myokardu rozvinou pouze mírné symptomy nebo žádné symptomy. Takový asymptomatický infarkt myokardu lze rozpoznat až po nějaké době při provádění EKG.

V prvních hodinách infarktu lze stetoskopem slyšet srdeční šelesty a další neobvyklé srdeční zvuky.

Komplikace

Lidé s nestabilní anginou pectoris nebo infarktem myokardu mohou také vyvinout komplikace, které mohou být poměrně dlouhodobé. Komplikace závisí na stupni poškození srdečního svalu, který zase přímo závisí na umístění blokády koronární tepny a době trvání blokády této tepny. Pokud blok zasáhne velkou oblast srdečního svalu, srdce se nebude účinně stahovat a může se zvětšit, což může vést k srdečnímu selhání. Pokud blokáda blokuje průtok krve do elektrického systému srdce, může dojít k abnormálnímu srdečnímu rytmu, což může vést k arytmii a náhlé smrti (zástava srdce).

Diagnóza akutního koronárního syndromu

• Příznaky
• Elektrokardiografie (EKG)
• Krevní testy

Kdykoli si muž starší 30 let nebo žena ve věku 40 let stěžuje na bolest na hrudi, první věc, kterou lékař obvykle udělá, je vyloučit akutní koronární syndrom. Podobnou bolest však může způsobit i řada dalších stavů, jako je zápal plic, krevní sraženina v plicích (plicní embolie), perikarditida, zlomenina žeber, křeče jícnu, zažívací potíže nebo bolestivost hrudního svalu po úrazu nebo cvičení .

EKG a některé krevní testy mohou obvykle potvrdit diagnózu během několika hodin.

Elektrokardiografie

EKG je nejdůležitější vstupní diagnostický test při podezření na akutní koronární syndrom. Tento test vytváří grafický obraz elektrického proudu, který způsobuje každou kontrakci srdečního svalu. V mnoha případech je diagnóza infarktu myokardu okamžitě zřejmá. Abnormality nalezené na EKG pomáhají určit typ potřebné léčby. Abnormality EKG také ukáží přítomnost a místo poškození srdečního svalu. Pokud má pacient předchozí srdeční onemocnění, která mohou zanechat změny na EKG, mohou nastat potíže s diagnostikou nové léze. Takoví pacienti by měli mít vždy u sebe malou kopii svého posledního EKG, aby v případě výskytu příznaků akutního koronárního syndromu mohli lékaři porovnat předchozí EKG s aktuálním. Pokud několik EKG zaznamenaných během několika hodin nevykazuje žádné abnormality, lékaři považují infarkt myokardu za nepravděpodobný.

Srdeční biomarkery

Lékařům pomáhá diagnostikovat akutní koronární syndrom také měření hladin určitých látek (nazývaných srdeční biomarkery) v krvi. Tyto látky se běžně nacházejí v srdečním svalu, ale do krve se dostávají pouze tehdy, když je srdeční sval poškozen nebo odumírá. Nejčastěji se měří hladiny proteinů srdečního svalu nazývaných troponin I a troponin T a enzym CK-MB (kreatinkináza, svalová podjednotka). Jejich hladina v krvi stoupá do 6 hodin po infarktu myokardu a zůstává zvýšená několik dní. Hladiny srdečních markerů se typicky měří v době přijetí do nemocnice a poté v 6-12 hodinových intervalech po dobu dalších 24 hodin.

Hlavním příznakem akutního koronárního syndromu je bolest:

od přírody – mačkání nebo lisování, často dochází k pocitu těžkosti nebo nedostatku vzduchu;

lokalizace (umístění) bolesti – za hrudní kostí nebo v prekordiální oblasti, to znamená podél levého okraje hrudní kosti; bolest vyzařuje do levé paže, levého ramene nebo obou paží, oblasti krku, dolní čelisti, mezi lopatkami, levá podlopatková oblast;

častěji dochází k bolesti po fyzické námaze nebo psycho-emocionálním stresu;

trvání – více než 10 minut;

Po užití nitroglycerinu bolest nezmizí.

Formy akutního koronárního syndromu se odlišují změnami na elektrokardiogramu (EKG, metoda záznamu elektrické aktivity srdce na papír) – změnami ST segmentu (úsek EKG křivky, který odpovídá periodě srdečního cyklu, kdy jsou obě komory zcela pokryty excitací).

Akutní koronární syndrom s elevací ST segmentu – odráží přítomnost akutní úplné okluze (blokády lumen) koronární tepny.

Akutní koronární syndrom bez elevace ST segmentu – trombolytika (léky, které ničí trombus (krevní sraženinu), který uzavírá lumen cévy) se nepoužívají k léčbě pacientů s touto formou onemocnění:

infarkt myokardu (odumření buněk v části srdečního svalu v důsledku poruchy jeho krevního zásobení);

nestabilní angina pectoris (druh akutní ischemie myokardu, jejíž závažnost a trvání jsou nedostatečné pro rozvoj infarktu myokardu).

Příčiny

Náhlé přerušení krevního zásobení srdečního svalu, vznikající v důsledku nesouladu mezi zásobováním myokardu kyslíkem a jeho potřebou, je přímou příčinou rozvoje akutního koronárního syndromu. To se děje podle následujícího důvody:

• koronární ateroskleróza (krmení srdečního svalu) tepny — chronické onemocnění charakterizované kornatěním a ztrátou elasticity arteriálních stěn, zúžením jejich průsvitu v důsledku tzv. aterosklerotických plátů (formace sestávající ze směsi tuků (především cholesterolu (látka podobná tuku, která je tzv. stavební materiál“ pro buňky těla) a vápník) s následným narušením krevního zásobení srdce;
• trombóza (ucpání) koronárních tepen, ke kterému dochází při odlomení aterosklerotického plátu – útvaru sestávajícího ze směsi tuků, především cholesterolu (látka podobná tuku, která je „stavebním materiálem“ pro tělesné buňky) a vápníku – který lze nalézt v jakékoli cévě tělem a je přenášen krevním řečištěm do koronární tepny.

Hlavní příčinou AKS je vznik nestabilního plátu s vysokým rizikem ruptury pouzdra a vznik částečně nebo zcela okluzního trombu koronární tepny, který určuje klinický a elektrofyziologický obraz koronární patologie A marker formace nestabilního aterosklerotického plátu je zvýšení koncentrace prozánětlivých cytokinů (C-reaktivní peptid) v krevním séru.

AKS se podle klinického průběhu a dynamiky změn na EKG dělí na dva podtypy: AKS bez elevace ST segmentu na EKG (ACS-NSTE) a AKS s elevací ST segmentu na EKG (ACS-STTE) .

NSTE-ACS – pacienti s bolestí na hrudi, ale bez elevace ST segmentu na EKG.

ST-ACS – pacienti s typickou bolestí na hrudi nebo jiným diskomfortem, přetrvávající elevací ST segmentu nebo novou blokádou levého raménka (LBBB).

Pacienti s podezřením na AKS, a zejména akutní IM, by měli být hospitalizováni ve specializovaných nemocnicích za účelem zjištění diagnózy, rozhodnutí o taktice léčby (konzervativní medikamentózní terapie, umělá trombolýza, mechanická rekanalizace, endovaskulární angioplastika, chirurgický zákrok), sledování rytmu srdeční činnosti a centrální hemodynamické ukazatele.

К faktory, přispívající k rozvoji akutního koronárního syndromu zahrnují:

• dědičnost (srdeční onemocnění se často vyskytuje u blízkých příbuzných);
• vysoká hladina cholesterolu v krvi – v těle se hromadí velké množství lipoproteinů s nízkou hustotou (kombinace tuku a bílkovin) (LDL), neboli „špatného“ cholesterolu, zatímco hladiny lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL) (HDL), „dobrého“ cholesterol lipoproteinu s vysokou hustotou (HDL), je snížen;
• zneužívání tabáku (kuřácký tabák v jakékoli formě (cigarety, doutníky, dýmky), žvýkací tabák);
• obezita;
• vysoký krevní tlak (arteriální hypertenze);
• diabetes (onemocnění spojené s absolutním nebo relativním nedostatkem inzulínu, hormonu slinivky břišní);
• nedostatek pravidelné fyzické aktivity, sedavý způsob života;
• nadměrná konzumace tučných jídel;
• častý psycho-emocionální stres;
• mužské pohlaví (muži onemocní častěji než ženy);
• stáří (riziko onemocnění se zvyšuje s věkem, zejména po 40 letech).

diagnostika

Uznání ACS je založeno na třech skupinách kritérií. První skupinu tvoří známky zjištěné při dotazování a fyzikálním vyšetření pacienta, druhou skupinu tvoří údaje z instrumentálních studií a třetí tvoří výsledky laboratorních testů.

Typickými klinickými projevy AKS jsou anginózní bolest v klidu déle než 20 minut, nově vyvinutá angina pectoris funkční třídy III, progresivní angina pectoris. Mezi atypické projevy AKS patří různé typy bolestí na hrudi, které se vyskytují v klidu, bolesti v epigastriu, akutní poruchy trávení, bolesti charakteristické pro poškození pleury a zvyšující se dušnost. Fyzikální vyšetření pacientů s AKS často neodhalí žádné abnormality. Jeho výsledky nejsou důležité ani tak pro diagnostiku AKS, ale pro odhalení známek možných komplikací ischemie myokardu, identifikaci neischemických srdečních chorob a určení extrakardiálních příčin obtíží pacienta.

Hlavní metodou instrumentální diagnostiky AKS je elektrokardiografie.. EKG pacienta s podezřením na AKS by mělo být pokud možno porovnáno s údaji z předchozích studií. Za přítomnosti vhodných příznaků je NS charakterizována depresí ST segmentu alespoň 1 mm ve dvou nebo více sousedních svodech a také inverzí vlny T o hloubce více než 1 mm u svodů s převládající vlnou R. vlnový IM je charakterizován přetrvávající elevací ST segmentu, pro Prinzmetalovu anginu a rozvíjejícím se non-Q MI – přechodnou elevací ST segmentu. Kromě běžného klidového EKG se k diagnostice AKS a sledování účinnosti léčby používá Holterovo monitorování elektrokardiogramu.

Z biochemických testů používaných k diagnostice AKS je preferováno stanovení krevních hladin srdečních troponinů T a I, jejichž zvýšení je nejspolehlivějším kritériem pro nekrózu myokardu. Méně specifickým, ale v klinické praxi dostupnějším kritériem pro stanovení je zvýšení krevní hladiny kreatinfosfokinázy (CPK) vlivem jejího izoenzymu MB-CPK. Zvýšení obsahu MB-CPK (nejlépe hmoty, nikoli aktivity) v krvi více než dvojnásobně ve srovnání s horní hranicí normálních hodnot za přítomnosti charakteristických potíží, změn EKG a nepřítomnosti jiných příčin hyperenzymemie umožňuje s jistotou diagnostikovat IM.