Akutní hematogenní osteomyelitida u novorozenců. Osteomyelitida u novorozenců

Odůvodnění. Incidence sepse u novorozenců se podle odborné literatury celosvětově pohybuje v rozmezí 1–12 až 38 na 1 živě narozených dětí [000, 1]. Klinický případ demonstruje zvláštnosti reaktivity organismu novorozence, úskalí léčebného a diagnostického procesu.

Popis klinického případu. Chlapec se narodil ve 37. týdnu těhotenství, jako první z dvojčat, tělesná hmotnost 1 g, délka 3330 cm, skóre APGAR 51/8 bodů. Kojení. Stav se prudce zhoršil 9. den života. Stav je velmi těžký vzhledem k syndromu intoxikace, manifestaci nekrotizující enterokolitidy (NEC), následnému rozvoji syndromu systémové zánětlivé odpovědi a syndromu multiorgánového selhání. Syndrom silné bolesti a omezený pohyb v končetinách se objevil 9. den života. Radiografie: byly odhaleny známky NEC; obraz mnohočetných ložisek osteomyelitidy končetin.

Závěr. Adekvátní diagnostika a správná taktika léčby určily účinnost terapie: stav dítěte se vrátil do normálu, byla zaznamenána pozitivní dynamika tělesné hmotnosti, zmírnil se syndrom bolesti a zvýšil se rozsah pohybu v končetinách; Markery zánětu se vrátily do normálu. Ve věku 2 měsíců bylo dítě propuštěno domů v uspokojivém stavu.

Klíčová slova

Podporováno: Chybí.

O autorech

Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogov
Rusko
Moskva
Zveřejnění zájmů: Autoři článku potvrdili, že nemají žádné střety zájmů, které by mohli nahlásit.

Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogová; Výzkumný ústav pediatrie a zdraví dětí, Federální státní rozpočtový ústav zdravotní péče, Ústřední klinická nemocnice Ruské akademie věd, Ministerstvo školství a vědy; Výzkumný ústav zdravotnické organizace a lékařského managementu Zdravotního oddělení města Moskvy; Dětská městská klinická nemocnice č. 9 pojmenovaná po G.N. Speranského
Rusko

Turti Tatyana Vladimirovna, dětský lékař nejvyšší kvalifikační kategorie, doktor lékařských věd, profesor katedry dětského lékařství Fakulty dětského lékařství Federálního státního autonomního vzdělávacího ústavu vysokého školství RNIMU pojmenované po N.I. Pirogov z ministerstva zdravotnictví Ruska

117997, Moskva, st. Ostrovityanova, 1

Autoři článku potvrdili, že nemají žádný střet zájmů, který by mohli hlásit.

Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogová; Výzkumný ústav pediatrie a zdraví dětí, Federální státní rozpočtový ústav zdravotní péče, Ústřední klinická nemocnice Ruské akademie věd, Ministerstvo školství a vědy; Morozov dětská městská klinická nemocnice
Rusko
Moskva
Zveřejnění zájmů: Autoři článku potvrdili, že nemají žádné střety zájmů, které by mohli nahlásit.

Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogová; Výzkumný ústav pediatrie a ochrany zdraví dětí Federální státní rozpočtový zdravotnický ústav Ústřední klinická nemocnice Ruské akademie věd Ministerstva školství a vědy
Rusko
Moskva
Zveřejnění zájmů: Autoři článku potvrdili, že nemají žádné střety zájmů, které by mohli nahlásit.

Dětská městská klinická nemocnice č. 9 pojmenovaná po G.N. Speranského
Rusko
Moskva
Zveřejnění zájmů: Autoři článku potvrdili, že nemají žádné střety zájmů, které by mohli nahlásit.

Dětská městská klinická nemocnice č. 9 pojmenovaná po G.N. Speranského
Rusko
Moskva
Zveřejnění zájmů: Autoři článku potvrdili, že nemají žádné střety zájmů, které by mohli nahlásit.

Reference

1. Tallur SS, Kasturi AV, Nadgir SD, et al. Klinická a bakteriologická studie neonatální septikémie v Hubli. Indián J Pediatr. 2000;67(3):169–174. doi: 10.1007/BF02723654.

2. Studijní skupina Who Young Infants. Klinická predikce závažných bakteriálních infekcí u malých kojenců v rozvojových zemích. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(10 Suppl):S23–31.

3. Wu I, Tsai M, Lai M, et al. Incidence, klinické rysy a implikace na výsledky novorozenecké sepse s pozdním začátkem se souběžným infekčním zaměřením. BMC Infect Dis. 2017;17(1):465. https://doi.org/10.1186/s12879-017-2574-7.

4. Cantey JB. Neonatální infekce: patofyziologie, diagnostika a léčba. Cham: Springer International Publishing; 2018. doi: 10.1007/978-3-319-90038-4.

5. Patel RM, Denning PW. Střevní mikrobiota a její vztah k nekrotizující enterokolitidě. Pediatr Res. 2015;78(3):232–238. doi:10.1038/pr.2015.97.

6. Ono S, Fujimoto H, Kawamoto Y. Vzácný celoroční novorozenecký případ osteomyelitidy žeber s podezřením na předchozí zlomeninu. AJP Rep. 2016;6(1):104–107. doi: 10.1055/s-0035-1570320.

7. Kawasaki T, Shime N, Straney L a kol. Skóre hodnocení sekvenčního selhání orgánů u dětí (pSOFA): žádost o celosvětovou spolupráci za účelem konsensu. Intensive Care Med. 2018;44(6):995–997. doi:10.1007/s00134-018-5188-7

8. Korsunsky I.A. Včasná diagnostika imunodeficitních stavů u dětí: klinické a laboratorní aspekty: autorský abstrakt. diss. … doc. med. vědy. – M.; 2019. Dostupné na: https://www.sechenov.ru/upload/medialibrary/5f1/Dissertatsiya-finalnaya.pdf. Odkaz je aktivní od 16.07.2020.

9. Dong Y, Speer CP. Neonatální sepse s pozdním nástupem: nedávný vývoj. Archives of Disease in Childhood – Fetal and Neonatal Edition. 2015;100(3):F257–F263. doi: 10.1136/archdis-child-2014-306213.

10. Lakhundi S, Zhang K. Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus: Molekulární charakterizace, evoluce a epidemiologie. Clin Microbiol Rev. 2018;31(4):e00020–00018. doi:10.1128/CMR.00020-18.

11. Lambert D, Christensen R, Henry E, a kol. Nekrotizující enterokolitida u novorozenců v termínu: údaje z multinemocničního zdravotnického systému. J Perinatol. 2007;27(7):437–443. doi: 10.1038/sj.jp.7211738.

12. Gephart SM, McGrath JM, Effken JA, Halpern MD. Riziko nekrotizující enterokolitidy: stav vědy. Adv Novorozenecká péče. 2012;12(2):77–89. doi:10.1097/ANC.0b013e31824cee94.

13. Qian T, Zhang R, Zhu L a kol. Analýza klinických charakteristik nekrotizující enterokolitidy u donošených kojenců. Zhonghua Yi Xue Za Zhi = Národní lékařský časopis Číny. 2016;96(22):1766–1772. doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.22.012.

14. Al Tawil K, Sumaily H, Ahmed IA, et al. Rizikové faktory, charakteristiky a výsledky nekrotizující enterokolitidy u předčasně narozených a nedonošených dětí. J Neonatal Perinatal Med. 2013;6(2):125–130. doi:10.3233/NPM-1365912.

15. Schlapbach LJ, Straney L, Bellomo R, et al. Prognostická přesnost věkově přizpůsobených SOFA, SIRS, PELOD-2 a qSOFA pro nemocniční mortalitu u dětí s podezřením na infekci přijatých na jednotku intenzivní péče. Intensive Care Med. 2018;44(2):179–188. doi:10.1007/s00134-017-5021-8

16. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW a kol. Definice třetího mezinárodního konsenzu pro sepsi a septický šok (Sepse-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

17. Lekmanov A.U., Mironov P.I., Rudnov V.A., Kulabukhov V.V. Moderní definice a principy intenzivní péče o sepsi u dětí // Bulletin anesteziologie a resuscitace. — 2018. — V. 15. — č. 4. — S. 61–69. doi: 10.21292/2078-5658-2018-15-4-61-69.

18. Matics TJ, Sanchez-Pinto LN. Adaptace a validace skóre hodnocení dětského sekvenčního orgánového selhání a vyhodnocení definic sepse-3 u kriticky nemocných dětí. JAMA Pediatr. 2017;171(10):e172352. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.2352.

19. Heida FH, Hulscher JB, Schurink M, et al. Infekce krevního řečiště během nástupu nekrotizující enterokolitidy a jejich vztah s prozánětlivou odpovědí, integritou střevní stěny a závažností onemocnění u NEC. J Pediatr Surg. 2015;50(11):1837–1841. doi:10.1016/j.jpedsurg.2015.07.009.

20. Cole BK, Ilikj M, McCloskey CB, et al. Antibiotická rezistence a molekulární charakterizace izolátů Escherichia coli od novorozenců ve Spojených státech. PLoS One. 2019;14(7):e0219352. doi: 10.1371/journal.pone.0219352.

21. Adams M, Bassler D. Praxe variací a četnosti pozdní sepse a nekrotizující enterokolitidy u velmi předčasně narozených dětí, přehled. Transl Pediatr. 2019;8(3):212–226. doi:10.21037/tp.2019.07.02.

22. Tsybin A.A., Mashkov A.E., Weiss A.V. a další Hematogenní osteomyelitida u novorozenců (zkušenosti s využitím nové technologie) // Bulletin nových lékařských technologií, elektronický časopis. — 2019. — č. 1. — S. 40–47. doi: 10.24411/2075-4094-2019-16305.

23. Brady MT. Infekce spojené se zdravotní péčí na novorozenecké jednotce intenzivní péče. Am J Infect Control. 2005;33(5):268–275. doi:10.1016/j.ajic.2004.11.006.

24. Giannoni E, Agyeman PKA, Stocker M, et al. Neonatální sepse s časným nástupem a pozdní nástup v nemocnici a komunitě: Prospektivní kohortová studie založená na populaci. J Pediatr. 2018;201:106–114.e4. doi:10.1016/j.jpeds.2018.05.048.

Článek pojednává o rysech léčby akutní hematogenní osteomyelitidy u 83 dětí různých věkových skupin. Ve věkové skupině od novorozenců do 2 let bylo ošetřeno 13 pacientů a ve věkové skupině od 3 do 15 let – 70 pacientů. U dětí 2. věkové skupiny dominovaly léze metaepifýzové zóny dlouhých tubulárních kostí s postižením kloubů na zánětlivém procesu ve XNUMX. věkové skupině, dominovaly léze metadiafyzární zóny; Všechny děti dostávaly komplexní léčbu včetně chirurgické intervence dle indikace, infuzní a symptomatickou léčbu, antibakteriální, antihistaminika, antikoagulancia, antiagregancia, proteolytické enzymy, imunomodulátory, protizánětlivé léky a při stabilizaci stavu fyzioterapii. U XNUMX pacientů nebyly žádné fatální následky, proces se stal chronickým. Všem dětem je doporučeno dispenzární pozorování a dětem starším tří let je doporučena lázeňská léčba v místním specializovaném sanatoriu.

akutní hematogenní osteomyelitida

1. Achmedzhanov I.A. Léčba akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí /I.A. Achmedzhanov, B.D. Davuglov, M.A. Norbekov// Osteomyelitida u dětí: abstrakty zpráv z ruského sympozia o dětské chirurgii s mezinárodní účastí. – Iževsk, 2006. – S. 11–12.

2. Barskaya M.A. Hematogenní osteomyelitida u dětí: učební pomůcka pro systém postgraduálního vzdělávání lékařů. – Samara; Samara State Medical University, 2001. – 36 s.

3. Barskaya M.A. Vlastnosti diagnostiky a léčby těžké sepse s mnohočetným orgánovým selháním způsobené akutní hematogenní osteomyelitidou / M.A. Barskaya, A.I. Kuzmin, A.G. Munin, M.L. Romasheva // Osteomyelitida u dětí: abstrakty zpráv z ruského sympozia o dětské chirurgii s mezinárodní účastí. – Iževsk, 2006. – S. 21–22.

4. Galkin V.N. Léčba hematogenní osteomyelitidy u dětí / V.N. Galkin, M.P. Razin, V.A. Skobelev, S.V. Ignatiev // Osteomyelitida u dětí: abstrakty zpráv z ruského sympozia o dětské chirurgii s mezinárodní účastí. – Iževsk, 2006. – S. 50–52.

5. Pediatrická chirurgie: národní směrnice / ed. Yu.F. Isaková, A.F. Dronová. – M.: GEOTAR-Media, 2009. – 1168 s.

Hematogenní osteomyelitida je jedno z nejtěžších hnisavě-septických onemocnění, které vede k rozvoji těžké sepse s mnohočetným orgánovým selháním, septickým šokem a smrtí, pokud není včas stanovena diagnóza a léčba je nedostatečná [3]. Zlepšení diagnostických a léčebných metod snížilo mortalitu u akutní hematogenní osteomyelitidy na 0,5–2,7 % [1, 4] a chronicitu procesu na 3,1 % [4, 5], ale tato patologie stále často naráží na ortopedické komplikace [2,5 ].

Diagnostika akutní hematogenní osteomyelitidy u dětí v časných stadiích onemocnění přináší určité obtíže, proto je vedle obecně uznávané diagnostiky velmi důležité použití moderních neinvazivních diagnostických metod (ultrazvuk, CT) [5].

Cíl studie: určit nejvýznamnější diagnostická kritéria, identifikovat nejčastější lokalizaci procesu a znaky klinického průběhu a zhodnotit efektivitu komplexní léčby hematogenní osteomyelitidy u dětí.

Materiály a metody výzkumu

Práce je založena na analýze výsledků diagnostiky, klinického obrazu a léčby 83 dětí ve věku od novorozenců do 15 let s akutní hematogenní osteomyelitidou, které byly léčeny na dětském purulentním chirurgickém oddělení Státního zdravotnického zařízení regionu Samara. Klinická nemocnice pojmenovaná po. V.D. Seredavina (Samara) za poslední 4 roky. Všechny děti podstoupily klinické vyšetření, laboratorní, ultrazvukové a RTG vyšetřovací metody. Komplexní léčba zahrnovala chirurgický zákrok a intenzivní péči.

Výsledky výzkumu a diskuse

Od novorozeneckého období do 2 let bylo léčeno 13 pacientů, z toho 5 novorozenců; od 3 do 15 let – 70 dětí.

Lokalizace procesu u akutní hematogenní osteomyelitidy:

– stehenní kost – 28 dětí;

– holenní kost – 21 dětí;

– pažní kost – 13 dětí;

– kosti předloktí – 10 dětí;

– nožní kosti – 7 dětí;

– ischium – 3 děti;

U dětí s akutní hematogenní osteomyelitidou od novorozeneckého období do 2 let bylo pozorováno poškození metaepifyzární zóny dlouhých tubulárních kostí (femur – 6 a humerus – 7). V klinickém obrazu u dětí této věkové skupiny dominovala úzkost, odmítání jídla, symptom „pseudoparalýzy“ nebo „pseudoparézy“ (povislá končetina), přítomnost otoku v oblasti kloubu a expanze kloubu. podkožní žilní síť v oblasti postiženého kloubu. U dvou předčasně narozených dětí s intrauterinní infekcí byla jediným příznakem pozorovaným z uvedených příznaků „pseudoparalýza“. V laboratorní studii obecný krevní test u dětí do 2 let prokázal leukocytózu (až 13×109 g/l) s posunem vzorce doleva, biochemický krevní test prokázal mírné zvýšení C-reaktivního proteinu; Prokalcitoninový test (PCT) byl vyšší než 2 ng/ml. Ultrazvukové vyšetření postižené kloubní oblasti u 11 dětí této věkové skupiny odhalilo ztluštění měkkých tkání a výpotek v kloubu již v prvních 3 dnech onemocnění. U dvou nedonošených dětí ultrazvukové vyšetření neodhalilo žádnou patologii v oblasti kloubu. U všech dětí v této skupině byly zjištěny radiologické změny v metaepifýzové zóně a kloubech: u 11 pacientů bylo zaznamenáno rozšíření kloubní štěrbiny 3.–5. den onemocnění u dvou nedonošených dětí, ložiska destrukce v metafýzy.

Děti ve věku 3 až 15 let si stěžovaly na bolest postižené končetiny, zhoršenou funkci končetiny (omezení hybnosti), zvýšenou tělesnou teplotu až na febrilní hodnoty (až 38-39 °C), slabost a únavu. Při klinickém vyšetření dětí s lézí dlouhých tubulárních kostí bylo zaznamenáno nucené postavení končetiny; U 21 dětí (extramedulární fáze) byly zjištěny známky flegmóny měkkých tkání (otok, hyperémie, palpační bolestivost, lokální hypertermie, fluktuace); Ve 27 případech (intramedulární fáze) byly zaznamenány drobné otoky měkkých tkání, rozšíření podkožních žil, bolest při poklepu, omezená pohyblivost a zvýšená bolestivost končetiny při pokusech o pasivní pohyby. Laboratorní údaje naznačovaly výrazné známky zánětu (leukocytóza až 19×109 g/l, zvýšený C-reaktivní protein až 100 mg/l, zvýšená PCT nad 5 ng/ml). Změny na rentgenových snímcích kostí byly detekovány až do konce 2. týdne od počátku onemocnění (periostitis, ložiska destrukce), a proto nemohly sloužit jako kritéria pro včasnou diagnostiku. Ultrazvukové vyšetření prováděné u pacientů s intramedulární fází umožnilo detekovat zvětšení objemu a pokles svalové echogenity v případech poškození femuru a humeru již 3. až 5. den od vzniku onemocnění. Počítačová tomografie (CT) provedená u 8 pacientů s akutní hematogenní osteomyelitidou ve věku 3 až 15 let odhalila svalový edém v postižené oblasti a ztluštění okostice 3-4 dny po propuknutí onemocnění.

U 57 dětí s akutní hematogenní osteomyelitidou byl diagnostikován syndrom systémové zánětlivé odpovědi a ve 3 případech sepse (septikopyemická forma dle T.P. Krasnobaeva).

Léčba dětí s akutní hematogenní osteomyelitidou byla komplexní a zahrnovala chirurgickou intervenci, imobilizaci, antibakteriální terapii, adekvátní patogenetické působení a symptomatickou léčbu.

Chirurgická léčba u dětí ve věku od novorozeneckého období do 2 let sestávala ve většině případů z punkce kloubu a imobilizace (Desaultova bandáž, Schede trakce) – 6 pacientů. Dvě děti podstoupily artrotomii, drenáž kloubů a imobilizaci. U tří pacientů v této věkové skupině byla provedena artrotomie, otevření paraartikulárního flegmóna, osteoperforace metafýzy a imobilizace. Dvě předčasně narozené děti s intrauterinní infekcí podstoupily konzervativní léčbu.

U 3 případů dětí ve věku 15 až 21 let s akutní hematogenní osteomyelitidou dlouhých tubulárních kostí (pacienti s intramedulární fází osteomyelitidy) byla provedena osteoperforace se zavedením intraoseálních jehel do dřeňového kanálu pro následné podání antibiotik. V extramedulární fázi procesu (27 dětí) byla otevřena a drénována flegmóna měkkých tkání, provedena osteoperforace se zavedením intraoseálních jehel. V ostatních lokalizacích procesu (ischium, čéška, kosti nohy) bylo hnisavé ložisko otevřeno a drénováno. Všechny děti po operaci podstoupily imobilizaci, jak to vyžaduje tento typ poranění, pomocí moderních fixačních materiálů.

Při punkci kloubu a operaci byl výsledný hnis nezbytně odebrán ke kultivaci k identifikaci mikrobiální flóry a stanovení její citlivosti na antibiotika. U dětí z novorozeneckého období byl ve všech pozorováních izolován Staphylococcus aureus z patologického ložiska. U starších dětí byla zaznamenána převaha Staphylococcus aureus (35 pozorování), epidermální Staphylococcus aureus byl izolován z léze u 5 pacientů, pyogenní Streptococcus u 3, Gramnegativní flóra (Proteus, Escherichia coli, Enterobacter, Acinetobacter) u 9. a růst mikroflóry byl pozorován u 18 neobdržených pozorování.

Při předepisování první kúry antibiotik byl použit empirický princip preferující léky ze skupiny cefalosporinů druhé a třetí generace a aminoglykosidů. Při předepisování následných kúr antibakteriální léčby jsme se řídili výsledky získaných kultur a přítomností tropismu léků na kostní tkáň.

Pro účely patogenetického dopadu byla do komplexní léčby dětí s akutní hematogenní osteomyelitidou zařazena antikoagulancia, antiagregancia, proteolytické enzymy a imunopreparáty. Symptomatická terapie spočívala v podávání léků proti bolesti a protizánětlivých léků. Všichni pacienti s akutní hematogenní osteomyelitidou dostávali adekvátní infuzní terapii zaměřenou na doplnění objemu cirkulující krve a detoxikaci. Komplexní léčba zahrnovala sezení hyperbarické oxygenace (HBO terapie). U pacientů se sepsí byla použita mimotělní detoxikace (hemofiltrace).

Když se stav stabilizoval, byla pacientům předepsána fyzioterapie: magnetická pole, elektroforéza s antibakteriálními léky, chlorid vápenatý.

Všechny děti byly propuštěny v uspokojivém stavu.

K žádnému úmrtí nedošlo. Ve dvou případech přešel proces do chronického stadia. Všem dětem starším 3 let se doporučuje absolvovat lázeňskou léčbu v místním specializovaném sanatoriu. Všem pacientům se doporučuje ambulantní pozorování.

1. Akutní hematogenní osteomyelitida je závažná purulentně-septická patologie, která postihuje děti všech věkových skupin.

2. U dětí jsou OHO nejčastěji postiženy dlouhé tubulární kosti.

3. Akutní hematogenní osteomyelitida u dětí různých věkových skupin má určité charakteristiky průběhu.

4. V časné diagnostice akutní hematogenní osteomyelitidy hrají důležitou roli minimálně invazivní metody – ultrazvuk a CT.

5. Klíčem k úspěšné léčbě akutní hematogenní osteomyelitidy je včasná diagnostika a adekvátní patogeneticky zdůvodněná léčba.

6. Děti, které prodělaly syndrom akutní dechové tísně, musí být registrovány v dispenzarizaci k rozhodnutí o další rehabilitaci.