Prostata: funkce, umístění a velikost prostaty

Prostatická žláza u mužů se nachází těsně pod močovým měchýřem a obklopuje trubici, která odvádí moč z močového měchýře, nazývanou močová trubice. U dospělého muže váží prostata přibližně 25-30 gramů. Hlavní úlohou prostaty je produkovat tekutou část semenné tekutiny a pomáhat při uvolňování této tekutiny během ejakulace.

Prostata se začíná zvětšovat po 40 letech. Zvětšuje se především velikost vnitřní části prostaty a prostata, jejíž normální velikost odpovídá velikosti kaštanu, může dosahovat velikosti jablka a dokonce i pomeranče. Tento stav se nazývá benigní hyperplazie prostaty, zkráceně BPH. Studie ukázaly, že benigní hyperplazie prostaty se vyskytuje u 50 % mužů ve věku 60 let a u 90 % mužů ve věku 80 let. BPH a rakovina prostaty jsou různá onemocnění. Přestože BPH nezpůsobuje rakovinu prostaty, mohou se vyskytovat současně.

Když se prostata zvětší, začne stlačováním močové trubice bránit toku moči. Jak se toto onemocnění vyvíjí, v závislosti na stupni zúžení si pacienti začínají stěžovat na pomočování. Stížnosti pacientů se posuzují ve dvou hlavních skupinách:

Stížnosti související s obstrukcí (obstrukční)

• Slabý a tenký proud moči
• Potíže se zahájením močení
• Přerušované močení
• Kapání na konci močení
• Pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře
• Krev v moči

Stížnosti související s podrážděním močového měchýře (dráždivé)

• Časté močení (ve dne i v noci)
• Náhlé nutkání močit
• Nedobrovolný únik moči při nutkání močit
• Pocit pálení a tupá bolest při močení

Někdy pacient náhle přestane být schopen močit kvůli BPH, která zcela stlačí močovou trubici a takový pacient může vyžadovat urgentní zavedení katétru.

To, že BPH způsobuje zvětšení velikosti prostaty, není jediným důležitým faktem. Výskyt obtíží u pacienta spolu se zvětšením velikosti, nárůstem obtíží a negativním efektem (komplikací) způsobeným tímto růstem v močovodu jsou důležitými aspekty, které se u tohoto onemocnění vyskytují.

Negativní účinky (komplikace) způsobené BPH v močovodu jsou následující:

• Úplná retence moči: Močová trubice je zcela ucpaná a pacient není schopen močit. Kvůli tomu se v podbřišku objevuje silná bolest. Je nutné zavést katétr do močové trubice a vyprázdnit močový měchýř od nahromaděné moči.
• Zánět močové trubice: V důsledku stlačení močové trubice může dojít k zánětu v močovém měchýři. V takových případech má pacient silný pocit pálení a zvýšení teploty.
• Poruchy močového měchýře: Vlivem stlačení močové trubice se močový měchýř, který není zcela vyprázdněn, nakonec natáhne, ztenčí a může ztratit svou kontrakci. Ztráta schopnosti stahovat močový měchýř je příčinou trvalé přítomnosti zbytkové moči. Někdy se tato porucha neupraví ani po operaci.
• Kameny močového měchýře: Kameny v močovém měchýři se mohou tvořit v důsledku zúžení močového měchýře v důsledku zánětu nebo minerálních usazenin.
• Poruchy ledvin: Zánět močového měchýře může postihnout ledviny. Na druhou stranu v důsledku zvýšení tlaku a neustálé přítomnosti zbytkové moči v močovém měchýři se mohou ledviny časem roztáhnout a stát se dysfunkčními. I když je to vzácné, u některých pacientů může dojít k selhání ledvin.

Pokud se tyto komplikace objeví, pacient musí podstoupit operaci.

Diagnóza BPH

Někdy nemusí být příčinou stížností na pomočování u pacientů benigní hyperplazie prostaty (například diuretika, diabetes mellitus, záněty močových cest, rakovina močového měchýře, neurologické poruchy funkce močového měchýře, zúžení močové trubice). Proto, aby bylo možné diagnostikovat benigní hyperplazii prostaty, musí být pacient důkladně vyslechnut. Je nezbytně nutné se ptát na užívané léky, případy cukrovky v rodině a minulá zranění. Lidé s cukrovkou obvykle močí častěji. Na druhou stranu, pokud pacient s časným stádiem BPH užívá antihistaminika nebo dekongestanty na nachlazení, jeho obtíže se zesílí. Kromě toho budou pacienti, kteří přijdou na schůzku, pravděpodobně čelit následujícím otázkám:

1. jaké jsou vaše stížnosti?
2. Od kdy začaly vaše stížnosti?
3. Jak často máte stížnosti?
4. Zhoršuje se to časem?
5. Máte v rodinné anamnéze onemocnění prostaty (zejména rakovinu prostaty)?
6. Berete nějaké léky? Který?

Digitální rektální vyšetření (DRE)

Pomocí digitálního rektálního vyšetření lékař určí velikost, stavbu a tvar prostaty. Při palpaci u benigní hyperplazie prostaty lze určit, že prostata má elastickou strukturu a její objem je zvětšený. Pokud cítíte tvrdost v prostatě, můžete mít podezření na rakovinu.

PSA test

Prostata produkuje enzym nazývaný prostatický specifický antigen (PSA), aby vytvořil konzistenci semenné tekutiny. Do krevního oběhu se ho dostává jen velmi málo. Zvýšené hladiny v krvi se vyskytují jak u BPH, tak u prostatitidy, tzn. Jak u zánětu prostaty, tak u rakoviny prostaty se hladina PSA v krvi zvyšuje. Pokud je hladina PSA v krvi pro danou věkovou skupinu zvýšená (například do 50 let by neměla být vyšší než 2 ng/ml, od 50 do 60 let ne více než 2,5 ng/ml) a pokud cítit tvrdost během digitálního rektálního vyšetření, musíte zkontrolovat pravděpodobnost rakoviny prostaty. Stejně jako každé zvýšení hladiny PSA neznamená přítomnost rakoviny, je skutečností možnost rakoviny existovat při normální hladině PSA.

Analýza moči

Pokud vyšetření moči odhalí zanícené buňky nebo krvinky, je nutné zkontrolovat další onemocnění, které to způsobilo (zánět močových cest, kameny v močové trubici, nádory močového měchýře).

Rychlost močení

Normální průtok moči by měl být 15 ml za sekundu a průměrný průtok moči je 10 ml. Normální doba pro močení je 30 sekund, tzn. půl minuty. Pokud BPH stlačí močovou trubici, tyto hodnoty se sníží a doba močení se prodlouží. Při provádění tohoto testu by pro zajištění spolehlivých výsledků mělo být množství moči po vymočení alespoň 150 ml.

Ultrazvukové vyšetření

Pomáhá určit velikost, vnitřní strukturu a změny způsobené v močových cestách pomocí zvukových vln přes břicho nebo rektálně. Rektální ultrazvuk se také používá k provedení biopsie prostaty.

Dotazník indexu příznaků

Mezinárodní škála symptomů prostaty (IPSS) se používá k posouzení stížností pacientů. Pomáhá také určit efekt léčby nebo operace při sledování pacientů.

Stanovení přítomnosti a množství zbytkové moči

Stanovení množství zbytkové moči v močovém měchýři po vymočení. Obvykle se provádí pomocí speciálního ultrazvukového zařízení zvaného „skener močového měchýře“. Spolehlivější výsledky lze získat zavedením katétru do močové trubice, ale tato metoda způsobuje pacientovi nepohodlí.

Urodynamika; Výzkum tlaku a proudění

Pokud existuje podezření, že potíže jsou způsobeny zvětšenou prostatou (zvláště u mladých pacientů nebo starších pacientů je objem prostaty malý), měří se tlak v močovém měchýři a rychlost pohybu moči pomocí urodynamické zařízení přes katetr zavedený do močové trubice přes močové cesty a tlak. Tímto způsobem se zjistí, zda jsou stížnosti pacienta způsobeny porušením kontraktilních funkcí močového měchýře.

Cystoskopie

Typ vyšetření prováděný pomocí přístroje zvaného cystoskop, který se zavádí do močové trubice v lokální anestezii, za účelem zjištění stupně komprese močových cest a zjištění jiných onemocnění v močových cestách kromě benigní hyperplazie prostaty.

Intravenózní urografie nebo počítačová tomografie *

Slouží k získání podrobných informací o stavu ledvin a močových cest při průkazu krvinek v moči nebo podezření na urolitiázu, s výjimkou zvětšení prostaty, pomocí nitrožilní aplikace radiokontrastní látky nebo tomografického zobrazení tenkých vrstev.
* Neprovádí se u pacientů se zvýšenou hladinou kreatininu.

Léčba benigní hyperplazie prostaty:

A) Neinvazivní metody

Pozorování: Přítomnost BPH ne vždy vyžaduje léčbu. Pokud urologické vyšetření odhalí, že ledviny a močový měchýř jsou normální u pacientů, kteří nemají potíže s močením nebo symptomy s tím spojené, jsou tito pacienti sledováni. Lékař pacientovi sestaví doporučený plán návštěv v intervalech maximálně jednoho roku.

Lékařské ošetření: Když symptomy BPH začnou negativně ovlivňovat každodenní osobní aktivity a snižovat kvalitu života, začíná léčba. Obvykle jsou první možností léky.

Inhibitory 5-alfa reduktázy: Takovými léky jsou finasterid (Prosteride, Proscar, Dilaprost) a dutasterid (Avodart). Působí tak, že brání přeměně testosteronu na aktivnější dihydrotestosteron (DHT). Uvádí se, že to do určité míry zajišťuje zmenšení prostaty. Nežádoucí účinky zahrnují ztrátu libida, impotenci (ztráta sexuální funkce), otoky a citlivost prsů a snížený počet spermií.

Alfa blokátory: Způsobují dilataci močové trubice uvolněním hladkého svalstva hrdla močového měchýře a prostaty. Užívá se perorálně jednou denně. Z léků tohoto typu jsou nejznámější Alfuzocin (Xatral), Doxazocin (Cardura), Terazocin (Gitrin), Tamsulocin (Flomax). Nežádoucí účinky zahrnují bolesti hlavy, závratě, únavu, slabost a nízký krevní tlak.

B) Minimálně invazivní metody:

Aplikace prostatických stentů: Používá se k léčbě pacientů, kteří nereagují na medikamentózní terapii, nebo těch, kteří vyžadují chirurgický zákrok, ale jejichž celkový stav neumožňuje jeho provedení. Zařízení ve formě spirálové pružiny, která rozšiřuje močovou trubici a je vložena do tenké trubice. Mezi nejpoužívanější lze zařadit Urolume a Memotherm. Má takové výhody, jako je bez nutnosti celkové anestezie a hospitalizace, nízké riziko krvácení, krátká doba podávání. Mezi hlavní nevýhody patří nedostatečně správné umístění stentu, posunutí stentu, podráždění a s tím spojené časté močení, inkontinence moči a bolest.

Transuretrální mikrovlnná terapie (TUMT)

Transuretrální mikrovlnná terapie se používá ke snížení množství rostoucí tkáně prostaty. Při této metodě se malá mikrovlnná anténa připojená ke katétru zavede přes močovou trubici a umístí do blízkosti tkáně prostaty. Mikrovlnná anténa vyzařuje mikrovlnnou energii o určité síle a zahřívá zvětšenou tkáň prostaty. Při zahřívání tkáně prostaty je nutné chránit okolní tkáň. Během procedury chladicí systém v oblasti mikrovlnné antény chrání močovou trubici před zahřátím. V průběhu výkonu je navíc s postupným nárůstem mikrovlnné energie nutné sledovat nárůst teploty pomocí senzorů v konečníku a močové trubici. Při dosažení nebezpečné úrovně ohřevu se systém automaticky vypne.

Transuretrální mikrovlnná terapie trvá 30–45 minut a provádí se v lokální anestezii. Někdy je nutné podávat pacientům sedativa intravenózně. Během procedury mohou pacienti pociťovat teplo v oblasti močové trubice a prostaty. Kromě toho se může objevit silné nutkání močit spojené se křečemi močového měchýře. Jakmile je postup dokončen, tyto stížnosti zmizí. Po výkonu je pacientům ponechán močový katétr po dobu 1 týdne. Po odstranění katetru mohou pacienti pociťovat časté nutkání močit, pocity močové inkontinence, bolest při močení a malé množství krve v moči po dobu 2-3 týdnů. Většina pacientů se vrátí k normální aktivitě a sexuální aktivitě během 1 až 2 týdnů.

Transuretrální mikrovlnná terapie má největší účinek u pacientů se středně zvětšenou prostatou a středně těžkými močovými potížemi. Snadno se provádí u pacientů užívajících léky na ředění krve, jako je Coumadin a aspirin. V případech, kdy tkáň prostaty roste směrem dovnitř močového měchýře, nazývaného střední lalok, nemusí být tato metoda účinná. Tuto metodu nelze použít u pacientů, kteří již dříve podstoupili radiační terapii ledvinné pánvičky a v případech zúžení močové trubice. Také se nedoporučuje pro pacienty s penilní protézou nebo umělým svěračem.

TUMT je podle výsledků účinnější metodou pro zvýšení průtoku moči ve srovnání s medikamentózní léčbou. Poskytuje 40-70% zlepšení při potížích s močením, poskytuje 14-60% zlepšení průtoku moči. Transuretrální mikrovlnná terapie má méně komplikací než transuretrální resekce. Hlavní potenciální komplikace jsou prodloužená doba katetrizace, dráždivé symptomy a dysurie (bolest při močení).

Transuretrální mikrovlnná terapie byla v posledních letech považována za dobrou alternativu k chirurgickému zákroku kvůli snadnému použití, nedostatku anestezie a dobrým výsledkům.

Transuretrální resekce prostaty (TURP)

Transuretrální resekce prostaty je nejběžnějším chirurgickým zákrokem používaným k léčbě benigní hyperplazie prostaty (BPH). Při této metodě se poté, co je pacientovi podána celková nebo bederní (spinální nebo epidurální) anestezie, do močové trubice zavede speciální zařízení zvané resektoskop, které pomocí elektrického proudu odřízne tkáň prostaty. Pomocí optiky se obraz, zvětšený 10-12krát, přenáší na televizní obrazovku, tato operace vyžaduje neustálé používání mycí kapaliny. Elektrický proud je aplikován na tkáň pomocí půlkruhové trubice zvané smyčka, a zatímco je tkáň prostaty rozřezána na proužky, smyčka současně zastaví krvácení. Následně je odříznutá tkáň nahromaděná v močovém měchýři odstraněna pomocí vakuového systému. Po operaci se do močové trubice zavede katétr a nechá se na místě 2 dny.

Nejdůležitějšími výhodami transuretrální resekce prostaty je vznik voidu po rychlém odstranění části prostaty, která stlačuje močovou trubici a možnost provedení patologického vyšetření excidované tkáně. Ve vzácných případech může dojít ke krvácení během nebo po operaci, ale ve většině případů to nevyžaduje krevní transfuzi. Také případy zúžení močové trubice po operaci jsou velmi vzácné.