Membranoproliferativní glomerulonefritida: příznaky, diagnostika a léčba membranoproliferativní glomerulonefritidy

Příčiny
• Primární onemocnění ledvinových glomerulů.
• Sekundární onemocnění ledvinových glomerulů: systémový lupus erythematodes, hemoragická vaskulitida, tyreotoxikóza, infekční endokarditida, virové hepatitidy, léky, nádor.

Histologie
• Membranózní nefropatie.
• Membranoproliferativní glomerulonefritida: imunitní komplex, glomerulopatie C3 (depozitní onemocnění, glomerulonefritida C3), typy I–III.
• Mesangioproliferativní glomerulonefritida: IgA nefropatie, IgM nefropatie, C1q nefropatie, lupusová nefritida (třída II).
• Fokální segmentální glomeruloskleróza.
• Nemoc s minimální změnou.
• Fibrilární glomerulonefritida.
• Glomerulonefritida s protilátkami proti bazální membráně.
• Glomerulonefritida spojená s infekcí.

Aktuální
• Akutní: týdny.
• Rychle progresivní: týdny–3 měsíce.
• Chronické: >3 měsíce.

Diagnóza onemocnění ledvin biopsií

May R, a kol. Kidney International. 2021;6:1303–15.

• Nefritický syndrom: edém, hypertenze, makrohematurie, proteinurie • Nefrotický syndrom: proteinurie >3.5 g/den nebo 3 g/l, hypoalbuminémie • Arteriální hypertenze.
• Hematurie: mikroskopická (≥3 červené krvinky na zorné pole), makroskopická.
• Proteinurie: asymptomatická, nefrotická úroveň (bez známek nefrotického syndromu).
• Snížená funkce ledvin: akutní onemocnění/poranění ledvin, přechodné snížení GFR, chronické onemocnění ledvin.

Příčiny glomerulárních onemocnění

Regionální registr glomerulonefritidy v Torontu 1975–2005.
Klinika primární glomerulonefritidy
(Woo K, Chiang G, 1998)

• Nefritický syndrom: 36 %.
• Asymptomatická proteinurie/hematurie: 35 %.
• Arteriální hypertenze: 14 %.
• Akutní nefritida: 7 %.
• Makrohematurie: 4 %.
• Jiné projevy: 4 %.
• Chronické selhání ledvin:
Nefrotické a nefritické příznaky u glomerulárních onemocnění

Jennette J, Mandal A. Diagnostika a léčba onemocnění ledvin a hypertenze. 1994:235–72.
DIAGNOSTIKA

• Analýza moči: hematurie, proteinurie.
• Krevní test: kreatinin, odhad GFR, draslík, sodík.
• Fázová kontrastní mikroskopie moči (zdroj hematurie).
• Biopsie ledvin: hlavní metoda pro diagnostiku glomerulárních onemocnění.

Frekvence tromboembolie u nefrotického syndromu

Kerlin B, a kol. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:513–20.
BIOPSIE LEDVIN

Indikace
• Nefrotický syndrom.
• Akutní poškození ledvin neznámého původu >2–4 týdny.
• Nejasné závažné CRF (SCF • Rychlý pokles funkce ledvin.
• Rychle progredující nefritický syndrom.
• Přetrvávající proteinurie > 1 g/den.
• Mikrohematurie s hypertenzí/proteinurií/renální dysfunkcí.
• Kontrola léčby
• Podezření na odmítnutí transplantátu

Léčba je možná bez biopsie (KDIGO)
• Nefrotický syndrom citlivý na steroidy u dětí mladších 12 let.
• Poststreptokoková glomerulonefritida u dětí.
• Membranózní glomerulonefritida s protilátkami PLA2R.
• MPO+ nebo PR3+ ANCA vaskulitida.
• Membránové onemocnění s protilátkami proti bazální membráně glomerulů.
• Alportova choroba.
• Fabryho nemoc.
• Familiární fokální segmentální glomeruloskleróza v rodinách se zavedenou mutací.
• Systémový lupus erythematodes.

Kontraindikace
• Polycystické onemocnění.
• Aktivní infekce ledvin.
• Obstrukční nefropatie (hydronefróza).
• Nekontrolovaná hypertenze.
• Zvýšené riziko krvácení.
• Anomálie ledvin.
• Ledviny • Jedna ledvina (kromě transplantace).
• Nádor ledvin.

Morfologie glomerulárních onemocnění

DIAGNOSTIKA A LÉČBA
Membranózní nefropatie

Morfologie: ztluštění membrán, imunitní depozita subepiteliální.
Klinika: nefrotický syndrom (80 %), proteinurie >3 g/den, hematurie, hypertenze, CKD.
Léčba: při vysokém riziku progrese (eGFR 8 g/den > 6 měsíců, život ohrožující nefrotický syndrom, rychlé zhoršení renálních funkcí) cyklofosfamid + kortikosteroid, rituximab 1000 mg intravenózně 2x za XNUMX týdny, inhibitor kalcineurinu + rituximab.

Membranoproliferativní (imunoglobulinem, komplementem zprostředkovaná) glomerulonefritida

Morfologie: proliferace mezangiálních buněk, endokapilární proliferace, remodelace membrány s dvojitou smyčkou, depozita imunitních komplexů a/nebo faktorů komplementu v mezangiu a stěně kapilár.
Klinika: nefritický syndrom, nefrotický syndrom, proteinurie, hematurie, hypertenze, CKD.
Léčba: kortikosteroidy pro nefrotický syndrom, cyklofosfamid nebo rituximab + kortikosteroid, mykofenolát mofetil.

Mesangioproliferativní glomerulonefritida, IgA nefropatie

Morfologie: proliferace mezangiálních buněk, imunitní depozita (obvykle IgA) v mezangiu.
Klinika: asymptomatická makro- nebo mikrohematurie, proteinurie, hypertenze, CKD.
Léčba: ACE inhibitory/ARB pro proteinurii >0.5 g/den, kortikosteroidy (methylprednisolon do 48 mg/den, prodloužený budesonid 16 mg/den) do 6–9 měsíců pro proteinurii >1 g/den i přes 3–6měsíční léčbu s ACE inhibitory/ARB, eGFR>30 ml/min/1.73 m2, mykofenolát (1.5 g/den), sparsentan (400 mg/den).

Fokální segmentální glomeruloskleróza

Morfologie: oblasti sklerózy a hyalinózy glomerulů.
Klinika: nefrotický syndrom, proteinurie, hematurie (50 %), hypertenze (30 %), CKD.
Léčba: ACE inhibitory/ARB, prednisolon 1 mg/kg (
Nemoc s minimální změnou

Morfologie: poškození procesů viscerálních epiteliálních buněk.
Klinika: ženy 2-3x častěji, nefrotický syndrom (recidivující), těžká proteinurie, hypertenze, mírné CKD.
Léčba: kortikosteroidy u nefrotického syndromu do 16 týdnů, postupně snižovat dávku po 2 týdnech kompletní remise. Pro kontraindikace kortikosteroidů: cyklofosfamid, inhibitory kalcineurinu, mykofenolát.

Akutní poststreptokoková glomerulonefritida

Morfologie: infiltrace neutrofilů, proliferace mezangiálních buněk
Klinika: po faryngitidě se o 7–21 dní později objeví akutní nefritický syndrom.
Léčba: spontánní vymizení během 1–2 týdnů, léčba hypertenze a edému.

Glomerulonefritida s protilátkami proti bazální membráně

Morfologie: Buněčná proliferace Bowmanova pouzdra, >60 % glomerulů se srpky, protilátky bazální membrány glomerulů
Klinika: akutní nefritický syndrom, rychle progredující renální dysfunkce, hypertenze.
Léčba: kortikosteroid + cyklofosfamid, plazmaferéza.

Prognóza IgA nefropatie

Pitcher D, a kol. CJASN. 2023;18.
FORMULACE DIAGNOSTIKY

□ Chronická glomerulonefritida, CKD C2. [N07.8]
□ Chronická membranoproliferativní glomerulonefritida, nefrotický syndrom, arteriální hypertenze, exacerbace. [N03.03]
□ Systémový lupus erythematodes, subakutní průběh, polyartritida, pravostranná exsudativní pleuristika, nefritida, CKD C4. [M32]

Anti-nefrinové protilátky u podocytopatií

FSGS – fokální segmentální glomeruloskleróza. Hengel F, a kol. NEJM. 2024.
LÉČBA SYNDROMU (KDIGO)

• Obecná doporučení: přestat kouřit, cvičit, omezit sůl • nefrotický syndrom: kortikosteroidy (prednisolon 1 mg/kg [ • Otok: omezit sůl • Arteriální hypertenze (cíl • Proteinurie (cíl • dysfunkce ledvin: restrikce proteinů, inhibitory sodno-glukózového kotransportéru 2, inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin/blokátory receptoru pro angiotenzin, dialýza, transplantace ledvin.

11.11.2024. © Belialov F.I., 2004–2025.