Jaký je krevní tlak během těhotenství? Normy krevního tlaku během těhotenství. Nízký a vysoký krevní tlak během těhotenství
Rozlišují se následující klinické varianty hypertenze během těhotenství [27, 36]:
— hypertenze, která se vyvinula před těhotenstvím (chronická hypertenze — CHH) — hypertenze, která je stanovena před těhotenstvím nebo se projevuje před 20. týdnem těhotenství. těhotenství a přetrvávající déle než 6 týdnů po porodu. Hypertenze diagnostikovaná po 20. týdnu gestace a neupravená do 6 týdnů po porodu je rovněž klasifikována jako preexistující hypertenze, ale retrospektivně;
— Gestační arteriální hypertenze (GAH) je stav vyvolaný těhotenstvím a projevující se zvýšením krevního tlaku >= 140/90 mm Hg. Umění. poprvé po 20 týdnech, neprovázená proteinurií, se spontánní normalizací krevního tlaku do 6 týdnů. po porodu;
— Preeklampsie (PE) — gestační hypertenze s proteinurií (> 300 mg/den nebo albumin/kreatinin v jedné dávce moči > 30 mg/mmol, nebo hodnota indikačního proužku >= 2+) a/nebo s projevy selhání více orgánů (poškození ledvin, jater, neurologické, hematologické komplikace, uteroplacentární dysfunkce).
— CAH komplikovaná preeklampsií.
— Během těhotenství se doporučuje provádět každodenní samomonitoring krevního tlaku [403].
Číslo EOC/EOAG (UUR C, UDD – 5)
Komentář: Denní sledování může pacient provádět samostatně 1-2x denně vedením deníku.
— Při podezření na hypertenzi bílého pláště se doporučuje pravidelné domácí monitorování krevního tlaku [404].
Číslo EOC/EOAG (UUR C, UDD – 5)
— Těhotným ženám s rizikovými faktory, POM, diabetem nebo poškozením ledvin se doporučuje podstoupit ABPM k potvrzení hypertenze [12].
Číslo EOC/EOAG (UUR C, UDD 5)
— Těhotným ženám se doporučuje podstoupit ABPM při podezření na hypertenzi bílého pláště nebo maskovanou hypertenzi, k posouzení účinnosti antihypertenzní terapie nebo pokud je hypertenze špatně kontrolována [405, 12].
Číslo EOC/EOAG (UUR C, UDD 5)
— Antihypertenzní léčba se doporučuje pro TK >= 140/90 mm Hg. Umění. v jakékoli fázi těhotenství s jakoukoli formou hypertenze za účelem snížení kardiovaskulárního rizika [36, 12, 406, 407].
EOC/EOAG IC (UUR B, UDD 2)
— Ženám s gestační hypertenzí (s preeklampsií nebo bez ní) se doporučuje dosáhnout cílových čísel
Číslo EOC/EOAG (UUR C, UDD 5)
— Těhotným ženám s anamnézou hypertenze (s preeklampsií nebo bez ní) se doporučuje dosáhnout cílových hladin
Číslo EOC/EOAG (UUR C, UDD 5)
— U žen s hypertenzními poruchami během těhotenství se doporučuje vyhnout se nadměrnému snižování krevního tlaku. Cílové rozmezí pro DBP by mělo být mezi 80 a 85 mmHg. Umění. [36, 12, 406, 407].
EOC/EOAG IIIC (UUR C, UDD 5)
Komentáře. Cílem léčby těhotných žen s hypertenzí je zabránit rozvoji komplikací způsobených vysokým krevním tlakem, zajistit zachování těhotenství, normální vývoj plodu a úspěšný porod. Cílová hladina krevního tlaku pro těhotné ženy je < 140/90 mmHg. Umění. Je nutné zabránit rozvoji epizod hypotenze, aby nedošlo ke zhoršení prokrvení placentou.
Rozhodnutí o zahájení nebo ukončení antihypertenzní léčby v prvním a časném druhém trimestru lze učinit individuálně na základě neléčených hodnot TK před těhotenstvím, hodnot TK na začátku léčby v prvním trimestru a přítomnosti POM.
Ve velkých studiích CHIPS [407] a CHAP [406] byla přísná nebo méně přísná kontrola DBP nebo medikamentózní léčba ve srovnání s placebem u žen s preexistující hypertenzí prospěšnější a nezpůsobovala poškození.
Navíc v post hoc analýze studie CHIPS [407] byl účinek na snížení TK příznivý pro primární výsledek studie CHAP, tj. předčasný porod v době kratší než 35 týdnů těhotenství, abrupce placenty nebo neonatální úmrtí plodu. Kombinovaný výsledek související s těhotenstvím byl snížen o 35 % ve studii CHIPS a o 18 % ve studii CHAP; Obě studie naznačují snížení závažné preeklampsie. Studie CHIP však u kojenců pozorovala zvýšení výsledků v malém vzhledem k gestačnímu věku, ačkoli to nebylo ve studii CHAP zjištěno. Tím je problém nižších hodnot krevního tlaku stále aktuální. Hodnoty TK při léčbě pozorované ve studiích CHIPS a CHAP byly 133/85 a 129/79 mmHg. Umění. respektive.
Prahová hodnota pro iniciaci nebo potenciaci AHT je tedy TK >= 140/90 mm Hg. Art., intenzivnější snižování krevního tlaku by se nemělo provádět kvůli riziku hypoperfuze plodu. Na začátku prvního trimestru ženy s krevním tlakem v kanceláři < 130/80 mm Hg. Umění. Antihypertenzní léčbu lze přerušit nebo snížit za pečlivého sledování hladin krevního tlaku do 16. týdne. AHT by měla být obnovena při TK >140/90 mmHg. Umění. v jakémkoli gestačním období. U preexistující hypertenze může absence středně těžké antihypertenzní léčby na začátku druhého trimestru zabránit významnému poklesu TK, potenciálně spojenému s ukončením těhotenství v důsledku fyziologického poklesu TK v tomto období těhotenství.
— Těhotné ženy s CAH a STK >= 160 a/nebo DBP >= 110 mmHg. Umění. Doporučuje se urgentně hospitalizovat a hodnotit tento stav jako hypertenzní krizi [27, 36].
EOC/EOAG IC (UUR C, UDD 5)
EOC/EOAG IC (UUR B, UDD 2)
Komentáře. Průměrný TK by neměl během dvou hodin klesnout o více než 25 %, TK by neměl klesnout pod 130 mmHg. st a DBP by neměly klesnout pod 80 mm Hg. Umění. TK v rozmezí od 130 do 150/od 80 do 100 mmHg. Umění. je ideální. Během léčby je třeba pečlivě sledovat srdeční frekvenci a krevní tlak matky a stav plodu. Pokud k porodu nedojde během několika dnů nebo týdnů, lze v případě potřeby zahájit udržovací léčbu perorálními antihistaminiky [414].
— Při SBP >= 160 mm Hg. Umění. nebo DBP >= 110 mmHg. st. a těžkou preeklampsií/eklampsií se doporučuje urgentní hospitalizace na jednotce intenzivní péče (JIP) porodnické a gynekologické zdravotnické organizace skupiny 3 [410].
EOC/EOAG IC (UUR C, UDD 5).
Komentáře. Pro léčbu preeklampsie s plicním edémem je lékem volby nitroglycerin**, doba jeho užívání by neměla přesáhnout 4 hodiny, vzhledem k negativnímu dopadu na plod a riziku rozvoje mozkového edému u matky. Použití diuretik není indikováno, protože Při preeklampsii se objem cirkulující krve snižuje. K prevenci eklampsie a léčbě záchvatů se doporučuje intravenózní podání síranu hořečnatého**.
— Ženám s vysokým rizikem preeklampsie se doporučuje předepisovat malé dávky (100–150 mg) kyseliny #acetylsalicylové** perorálně od 12. týdne těhotenství do 36. týdne pro její prevenci za předpokladu, že riziko gastrointestinálního krvácení je nízké [415, 412, 413, 416, 417].
EOC IA (UUR A, UDD 1)
Komentáře. Vysoké riziko preeklampsie je pozorováno u žen s hypertenzí během předchozího těhotenství, CKD, autoimunitními onemocněními (systémový lupus erythematodes nebo antifosfolipidový syndrom), diabetem 1. nebo 2. typu, chronickou hypertenzí; až střední – první těhotenství, věk >= 40 let, interval mezi těhotenstvími více než 10 let, BMI >= 35 kg/m2 při první návštěvě, rodinná anamnéza preeklampsie a vícečetné těhotenství. Existují spolehlivé důkazy o účinnosti užívání kyseliny #acetylsalicylové** u žen s vysokým rizikem rozvoje PE a souvisejících poruch placenty, které jsou založeny na patologické placentaci. Analýza prioritních publikací přesvědčivě prokázala přínosy nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové** podávané večer (před spaním), počínaje před 16. týdnem a trvajícím až do 36. týdne těhotenství, při snižování rizika těžké a časně vzniklé PE detekované v prvním trimestru prodlouženého kombinovaného screeningového těhotenství v dávce 1 mg. Při screeningu pouze na klinické rizikové faktory a krevní tlak by měla být kyselina #acetylsalicylová** předepisována v dávce 150–100 mg/den perorálně [150].
— Těhotným ženám s hypertenzí se jako lék první volby ke kontrole krevního tlaku doporučuje perorální methyldopa** [408, 409, 418].
EOC/EOAG IB (UUR B, UDD 2)
— Těhotným ženám s hypertenzí se jako druhá linie antihypertenzní terapie ke kontrole krevního tlaku při absenci tachykardie doporučuje předepisovat léky s pomalým uvolňováním léku (#nifedipin** perorálně) [408, 411, 412 , 406].
EOC/EOAG IC (UUR B, UDD 2)
Komentáře. #Nifedipin** s pomalým uvolňováním léčiva se předepisuje v dávkách 20-40 mg 2krát denně perorálně, bez žvýkání, nebo 30-60 mg 1krát denně, maximální denní dávka je 120 mg. #Nifedipin** může způsobit výrazné snížení krevního tlaku, dramatické snížení průtoku krve placentou a v důsledku toho kritický stav plodu. Proto je při léčbě #nifedipinem** nutné monitorování krevního tlaku 3x denně a sublingvální použití léku je kontraindikováno [419, 410].
— U těhotných žen s hypertenzí se doporučují selektivní beta-blokátory (bisoprolol** a metoprolol**) jako druhá a třetí linie antihypertenzní terapie ke kontrole krevního tlaku při absenci bradykardie [420, 411, 412, 421, 422 , 423].
EOC/EOAG IC (UUR B, UDD 3)
Komentáře. Rezervními léky pro plánovanou AHT u těhotných žen s hypertenzí jsou verapamil**, #klonidin** (0,15 mg tablety, užívané po 0,075 – 0,15 mg 2–3krát denně během jídla nebo po jídle.) [424, 425, 410]. Jako dvousložková antihypertenzní terapie může být předepsána fixní kombinace pro lepší kontrolu krevního tlaku a lepší adherenci k terapii [159]. AHT by mělo pokračovat ještě 12 týdnů po porodu, zvláště u žen s PE au předčasně narozených dětí. Lze použít jakékoli třídy antihypertenziv podle algoritmu antihypertenziv s racionálním výběrem léků během laktace a s přihlédnutím k tomu, že methyldopa** se nedoporučuje používat kvůli zvýšenému riziku poporodní deprese.
— Během těhotenství se nedoporučuje předepisovat ACE inhibitory, ARB, inhibitory reninu, spironolakton**, eplerenon, atenolol**, blokátory kalciových kanálů (diltiazem, felodipin) kvůli riziku rozvoje vrozených vývojových vad a úmrtí plodu [426, 427 428, 412].
EOC/EOAG IIIC (UUR C, UDD 5)
— Ženám s hypertenzí v reprodukčním věku s rizikem neplánovaného těhotenství se nedoporučuje předepisovat inhibitory RAAS z důvodu rizika rozvoje vrozených vývojových vad a úmrtí plodu [408, 409, 426, 427, 428].
EOC/EOAG IIIC (UUR B, UDD 2)
— V poporodním období se doporučuje antihypertenzní terapie k prevenci rozvoje těžké hypertenze s přihlédnutím ke kontraindikacím během laktace [420, 411, 412].
Číslo EOC/EOAG (UUR C, UDD 5).
— V poporodním období u těžké hypertenze se doporučuje antihypertenzní léčba až do dosažení cílových hodnot pod 140/85 mm Hg. Umění. [420, 411].
Číslo EOC/EOAG (UUR C, UDD 5).
— Během laktace se doporučuje předepisovat #nifedipin** s pomalým uvolňováním léku a methyldopu** jako antihypertenzní terapii [429, 12, 412].
Číslo EOC/EOAG (UUR C, UDD 5).
Komentáře. #Nifedipin** s pomalým uvolňováním léku se předepisuje v dávkách 20 mg 2krát denně perorálně, bez žvýkání, nebo 30–60 mg 1krát denně [412]. Je třeba mít na paměti, že v poporodním období může podávání methyldopy** vyvolat rozvoj depresivních stavů. Pokud je výše uvedený režim neúčinný, doporučuje se k němu přidat metoprolol** (má nízkou míru průniku do mateřského mléka, méně než 2 %), nebo nahradit některý z užívaných léků jinými dle návodu. Během laktace se užívání diuretik nedoporučuje, protože mohou snížit hladinu laktace [430].