Esenciální třes (Minorova choroba). Typy, projevy, diagnostika a léčba esenciálního třesu

Kvintesence přístupu k pacientovi s esenciálním třesem

Esenciální třes — syndrom charakterizovaný izolovaným oboustranným třesem horních končetin, trvajícím nejméně 3 roky, který může být kombinován s třesem hlavy, hrtanu (třes hlasu) nebo dolních končetin.

Patologie postihuje přibližně 1 % populace na celém světě. Výskyt se zvyšuje s věkem, přičemž většina studií nezjistila žádný rozdíl v prevalenci mezi muži a ženami. Prvotní projevy se mohou objevit v raném dětství nebo ve 2. až 6. dekádě života. Historie esenciálního třesu je charakterizována pomalou progresí intenzity s věkem.

Vzhledem k vysoké prevalenci esenciálního třesu, obtížnosti diagnostiky a chybějící kompletní medikamentózní korekci patologie shromáždili vědci údaje o diagnostické cestě a optimálním průběhu léčby pro pacienta s esenciálním třesem, jejichž výsledky byly publikovány v The New England Journal of Medicine» 10. května 2018

Etiologie a patogeneze

Esenciální třes se často vyskytuje v rodinách s typickým autosomálně dominantním vzorem. Celogenomové asociační studie ukázaly, že několik jednonukleotidových polymorfismů je spojeno s esenciálním třesem, jako je gen, který kóduje Protein LINGO, který zřejmě inhibuje buněčnou diferenciaci během vývoje, stejně jako axonální regeneraci a synaptickou plasticitu.

Existence specifických patofyziologických rysů esenciálního třesu je kontroverzní. Nicméně několik linií důkazů ukazuje na cerebelární dysfunkci. Magnetická rezonanční spektroskopie ukázala pokles hladin N-acetylaspartát v cerebellum, což ukazuje na neuronální dysfunkci. Některé patologické studie ukázaly ztrátu Purkyňových buněk v mozečku; dysfunkce kyselina y-aminomáselná byl také zaznamenán v mozečku lidí s esenciálním třesem. Patofyziologie esenciálního třesu zahrnuje rytmickou aktivitu v kortikální-ponto-cerebello-thalamokortikální smyčce, ačkoli původ oscilací není znám. Mozečkový metabolismus je vysoký v klidu, zvyšuje se s extenzí paže a klesá s podáváním etanolu (který potlačuje esenciální třes).

Diagnostická cesta pacienta

Rutinní laboratorní vyšetření včetně měření hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu a elektrolytů v krvi, stejně jako výzkum funkce játra a ledviny, jsou nedílnou součástí.

Lékařská anamnéza by měla obsahovat informace o věku nástupu příznaků, rodinnou anamnézu a jakoukoli expozici lékům, které mohou způsobit třes (např. valproát sodný, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, sympatomimetika nebo lithium) a toxiny (např rtuť, olovo nebo mangan).

Neurologické vyšetření by měl zhodnotit lokální distribuci třesu a stav aktivace (klidový nebo záměrný třes), zahrnovat posouzení frekvenčního rozsahu třesu (nízký [8 Hz]) a posouzení jakýchkoli příznaků naznačujících systémové onemocnění nebo jinou neurologickou poruchu .

Při vstupním a následném vyšetření je nutné zhodnotit stav pacienta, aby se zhodnotil efekt užívané terapie Váhy hodnocení základní otřesy (Hodnotící stupnice Essential Tremor Rating Assessment Scale — TETRAS).

Dodatečné elektrofyziologické studie, včetně povrchová elektroneuromyografie a akcelerometrie k posouzení charakteristik svalové aktivace, rytmicity a frekvence, může pomoci odlišit esenciální třes od kortikálního, funkčního a zesíleného fyziologického třesu.

Diferenciální diagnostika

syndrom izolovaného třesu, který se obvykle vyskytuje bez dalších příznaků; může být důsledkem stresu, úzkosti, únavy nebo expozice

Parkinsonovu nemoc s převládajícím akčním třesem a malým nebo žádným klidovým třesem nebo bradykinezí lze odlišit od esenciálního třesu jednofotonová emisní počítačová tomografie pomocí 123I-ioflupanu, který hodnotí distribuci dopaminových transportérů.

Moderní taktika léčby esenciálního třesu

1. Lékařské ošetření

Propranolol a primidon jsou dvě sloučeniny s nejvyšší úrovní důkazů pro léčbu esenciálního třesu snížením závažnosti symptomů horních končetin.

Randomizované kontrolované studie ukázaly, že neselektivní beta-blokátor propranolol je účinným prostředkem v dávkách, které se liší v rozmezí od 120 do 240 mg/den:

• V randomizovaných kontrolovaných studiích byla amplituda třesu měřena akcelerometrií snížena v průměru o 55 %;
• vedlejší účinky zahrnují bradykardie и bronchospasmus;
• V jedné malé randomizované kontrolované studii propranolol dlouho působící měl podobnou účinnost jako léky krátká akce při snižování amplitudy esenciálního třesu.

Primidon, který je metabolizován na fenylethylmalonamid a fenobarbital, byl účinný v dávkách od 250 do 750 mg/den:

• amplitudaotřesyklesá o 60 %, který je podobný účinku pozorovanému u monoterapie propranololem;
• časné vedlejší účinky včetně závratě, únava a malátnost, byly hlášeny u 23–32 % pacientů na začátku léčby primidonem (ve srovnání s 8 % ve skupině s propranololem), ale obvykle vymizely během 1–4 dnů a většina pacientů, u kterých se takové účinky objevily, pokračovala v léčbě.

Randomizovaná kontrolovaná studie kombinovaná terapie s propranololem a primidonem ve srovnání s placebem prokázal účinek 70% snížení třesu. Navzdory tomu však při průzkumu lidí, kterým byl podáván propranolol nebo primidon, asi polovina uvedla, že nakonec drogy přestali brát. Nejpravděpodobnějšími důvody pro přerušení léčby jsou omezená účinnost a nepřijatelné vedlejší účinky.

K dispozici jsou omezené údaje z randomizovaných kontrolovaných studií na podporu použití jiných léků při esenciálním třesu, včetně topiramát, alprazolam, gabapentin a další beta-adrenergní blokátory, jako např atenolol, nadolol a sotalol.

Kontrolované studie neprokázaly žádný významný přínos z užívání jiných léků, včetně levetiracetam, amifampridin, flunarizin, trazodon, pindolol, acetazolamid, mirtazapin, nifedipin a verapamil.

2. Neurostimulační a ablační terapie

Hluboká mozková stimulace (jednostranná a oboustranná) a thalamotomie (pouze jednostranná) zaměřená na jádro thalamu ventralis intermedius, se používají ke zvládání esenciálního třesu, který je odolný vůči medikamentózní léčbě:

I když tradiční stereotaktická thalamotomie byla první dostupná intervenční léčba třesu, její použití je omezeno na jednostranné intervence kvůli vysokému riziku ireverzibilní dysartrie nebo ataxie po bilaterální thalamotomii.

V randomizované studii zahrnující pacienty s třesem hluboká mozková stimulace přinesla větší funkční zlepšení než thalamotomie a měla za následek méně vedlejších účinků, jako je dysartrie, senzorické poruchy a poruchy chůze. Po 5 letech sledování však polovina pacientů s esenciálním třesem, kterým byla předepsána hluboká mozková stimulace, měla klesající účinek, což bylo vysvětleno progresí onemocnění nebo rozvojem tolerance ke stimulaci. Nežádoucí účinky jsou častější u bilaterální než jednostranné hluboké mozkové stimulace. Nežádoucí účinky hluboké mozkové stimulace mohou zahrnovat reverzibilní stimulací vyvolanou retardaci, jako je např dysartrie, parestézie, tonické svalové kontrakce.

V roce 2016 schválil Food and Drug Administration (FDA) zaostřený ultrazvukový přístroj pro léčbu esenciálního třesu, který nereaguje na medikamentózní terapii. Byl vyvinut na základě výsledků randomizované kontrolované studie zahrnující 76 pacientů s esenciálním třesem, ve kterém jednostranná termická ablace thalamu pomocí fokusovaného ultrazvuku pod vedením magnetické rezonance (MRI) produkovalo významně větší snížení třesu rukou a zlepšení kvality života během 12 měsíců než placebo. Nejčastější nežádoucí účinky fokusované ultrazvukové thalamotomie byly pooperační parestézie nebo necitlivost (38 % účastníků) a porucha chůze (ve 36 %). Po 12 měsících od zákroku byl výskyt parestézie nebo necitlivosti 14 % a stupeň poruchy chůze 9 %.

3. Slibné směry

Mezi potenciální molekulární cíle pro léčbu esenciálního třesu patří vápníkový kanál typu T (přechodné – krátkodobé) a receptory kyselina gama-aminomáselná typu A. Na základě supresivního účinku ethanol a jeho domnělý molekulární účinek na tyto cíle oktylalkohol (oktanol-1) a jeho metabolit kyselina oktanová byly navrženy pro léčbu esenciálního třesu.

Přestože ventrální intermediární jádro thalamu bylo hlavním cílem chirurgické léčby třesu, alternativní cíle Byly navrženy dvě oblasti pod thalamem: vkládací zóna (nedefinovaná zóna) a prelemniskální záření (vlákna cerebellotalamického traktu), kde nekontrolované studie naznačují potenciální účinek.

Mezi novinky ve zvládání třesu patří stimulace v uzavřené smyčce pomocí senzorů ke sledování aktivity třesu, které by mohly působit proti třesu a stabilizovat svalovou aktivitu.

Praktická doporučení

Výběr terapie první linie (propranolol a primidon) by měla být provedena po zvážení kontraindikací (např. symptomatická bradykardie nebo hypotenze) a může také vzít v úvahu preference pacienta po objasnění nežádoucích účinků těchto léků, jako jsou závratě, hypotenze a sedace.

Na terapii druhý řádek Doporučuje se přejít na jiný lék první linie, pokud to není kontraindikováno; Pokud žádný z nich nebyl účinný sám o sobě, můžete zvážit kombinovaná terapie.

Pro pacienty se zdravotním postižením a nedostatečnou odpovědí na farmakoterapii, která rovněž zahrnuje léčba léky s nižší úrovní důkazů účinnosti (např. topiramát, alprazolam nebo gabapentin), je třeba zvážit hluboká mozková stimulace nebo fokusovaná ultrazvuková thalamotomie po zhodnocení možných rizik chirurgické intervence a potenciálních přínosů.

Přihlaste se k odběru našeho kanálu Telegram, komunity Viber, Instagramu, Facebooku a Twitteru, abyste jako první obdrželi nejnovější a nejrelevantnější zprávy ze světa medicíny.

• Haubenberger D., Hallett M. (2018) Esenciální třes. N. Engl. J. Med., 378(19): 1802-1810.

Margarita Marchuk