Renovaskulární (renální) hypertenze: příznaky, léčba

Hlavní funkcí ledvin je odstraňovat tekutinu, filtrovat krev a odstraňovat sodík. Při jakékoli patologii může být narušena jedna nebo více těchto funkcí a v případě symptomů renální hypertenze jsou postiženy všechny tři.

Renální hypertenze – konkrétní onemocnění. Souvisí s diagnózou srdečních onemocnění, ale může se objevit na pozadí normálního krevního tlaku. Hlavní nebezpečí renální hypertenze – při neočekávaném a rychlém rozvoji jejích příznaků.

Provokatéři PG

Odborná přístrojová a laboratorní diagnostika by měla být urgentní (při prvních příznacích dysfunkce) ze tří důvodů.

• V 80 % případů se renální hypertenze rozvíjí rychle a je doprovázena poškozením všech cílových orgánů.
• Bez urgentní diagnózy příčin onemocnění je terapeutická léčba symptomů ve 20 % případů neúčinná.
• Prognóza renální hypertenze je z 55 % negativní, ale včasná diagnóza zvyšuje šanci na uzdravení.

Příčiny hypertenze jsou rozděleny v závislosti na jejích typech. Existují tři formy hypertenze:

• Parenchymatózní (způsobený poškozením parenchymu). V diagnostice renální hypertenze jsou běžnými patogeny nefropatie, novotvary (cysty, nádory), tuberkulóza, záněty (glomerulonefritida, pyelonefritida). Vyžaduje naléhavou léčbu základního onemocnění.
• Vasorenální renální hypertenze je důsledkem deformace ledvinových cév na pozadí příznaků trombózy, aterosklerózy a poruch v systému zásobování krví. Příznaky se vyvíjejí rychle a léčba je primárně chirurgická.
• Smíšená forma hypertenze, doprovázená příznaky ledvinových patologií a poruch krevního toku.

Charakteristické projevy PG

Zvláštností PG je, že se vyskytuje se stejnými příznaky jako srdeční hypertenze: bolest v zadní části hlavy, nevolnost, únava, dušnost. V diagnostice PG nejsou případy zrakového postižení (až do ztráty včetně) neobvyklé.

Charakteristické příznaky renální hypertenze (které nám umožňují stanovit patologii při prvotní diagnóze) – bolest v kříži. Navíc s renální hypertenzí se zřídka rozvíjejí komplikace klasické hypertenze (srdeční infarkt, mrtvice, ischemie).

Včasná diagnostika je klíčem k úspěšné léčbě renální hypertenze. Seznam diagnostických metod zahrnuje:

• auskultace (poslech břišní dutiny);
• Ultrazvuk k detekci příznaků poškození orgánů;
• vyšetření očního pozadí (pro diagnostiku a léčbu vazorenální PG);
• Dopplerovská angiografie (ultrazvuk s kontrastem);
• radioizotopová diagnostika příznaků poškození renálních tepen.

Pro přesnou diagnózu může být vyžadováno vyšetření MRI nebo CT. Pokud diagnóza odhalí potřebu léčby orgánových stěn/tkání, může být pacient odeslán k biopsii.

Terapie a prognóza

Při léčbě renální hypertenze Bezpodmínečně preferovány jsou chirurgické metody a speciální invazivní postupy. Běžné léčby renální (renovaskulární) hypertenze zahrnují:

• mikroprotetika stěn (zpevnění ledvinové tkáně);
• angioplastika (během léčby se do tepny postižené ledviny zavede katétr, přes který se odstraňují trombové formace, zvyšuje se lumen, aby se normalizoval průtok krve);
• léčba v chirurgii (chirurgické odstranění příčin symptomů PG): možné s částečným zachováním funkčnosti orgánu;
• terapeutická léčba základního onemocnění s eliminací symptomů hypertenze pomocí farmakologie.

Při léčbě se nedoporučuje zaměřovat se na vyrovnávání krevního tlaku, proti kterému dochází k renální hypertenzi. Toto je jediný případ, kdy může být léčba hypertenze odložena (dokud se neobnoví tlak v ledvinách).

Hlavní metody léčby renovaskulární/vazorenální hypertenze jsou: medikamentózní terapie, angioplastika a stentování postižených renálních tepen a tradiční chirurgická léčba. Dlouhodobou medikamentózní terapii v případě prokázané funkčně významné stenózy renální tepny nelze považovat za oprávněnou.

Kombinovaná antihypertenzní terapie zahrnuje AC, diuretika a mohou být také užívány léky, které blokují RAAS. Použití inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI) a blokátorů receptorů pro angiotenzin II (ARB) je kontraindikováno u oboustranné hemodynamicky významné stenózy renální arterie nebo stenózy renální arterie solitární ledviny. V případě aterosklerotické etiologie vazorenální hypertenze se přidává hypolipidemická léčba, v malých dávkách se používá kyselina acetylsalicylová.

Vzhledem k selhání konzervativní terapie je chirurgie jedinou nejúčinnější metodou léčby vazorenální hypertenze bez ohledu na charakter léze renální arterie. Cílem operace je obnovit normální hlavní krevní oběh v systému renálních tepen. K tomu je nutné eliminovat stenotické nebo okluzivní momenty; provést nefropexe, když je renální tepna natažena; provést resekci ledviny nebo nefrektomii, když příčinu poškození renální tepny nebo jejích větví nelze odstranit plastickou operací nebo je poškození funkce ledvin nevratné.

Parenchymální arteriální hypertenze. Doporučení k hypertenzi (2020) uvádějí, že v případě patologie ledvin (diabetická a nediabetická nefropatie, proteinurie/MAU) jsou nejvýhodnější léky ze 2 skupin: ACE inhibitory a ARB.

ACE inhibitory: kaptopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, perindopril a perindopril A, ramipril, trandolapril, cilazapril, moexipril, zofenopril, spirapril, benazepril, delapril, temocapril, imidapril. Za optimální léčbu hypertenze se považuje užívání ACE inhibitorů užívaných jednou denně.

Antagonisté receptoru angiotensinu II (ARB nebo sartany): losartan, valsartan, candesartan, telmisartan, eprosartan, irbesartan, olmesartan, fimasartan, azilsartan, tasosartan.

Selektivní inhibitor reninu nepeptidové struktury, alskiren hemifumarát (rasilez), byl registrován v Ruské federaci. Rasilez a další léky obsahující alcrene hemifumarát (Co-Rasilez, Rasilezdio) by měly být používány s opatrností u pacientů s jednostrannou nebo oboustrannou stenózou renální arterie nebo stenózou arterie do solitární ledviny, diabetes mellitus, snížený cirkulační objem, hyponatrémii, hyperkalémii, popř. u pacientů po transplantaci ledviny.

V případě potřeby se provádí kombinovaná léčba se zahrnutím antihypertenziv z jiných skupin.

Diuretika: thiazid – hydrochlorothiazid; thiazidům podobný – indapamid (indap, arifon, arifon retard); chlorthalidon, draslík šetřící – spironolakton (aldactone, veroshpiron).

Při dlouhodobém užívání hydrochlorothiazidu může mít lék negativní vliv na metabolické procesy v těle – zvýšení sérového cholesterolu, glukózy, kyseliny močové a snížení draslíku. Thiazidům podobné diuretikum indapamid je metabolicky neutrální. Mezi léky s INN indapamidem je lékem volby Indap, jediné generikum indapamidu, které prokázalo terapeutickou ekvivalenci se dvěma formami původního léku indapamidu (Arifon, Arifon retard). Kličkové diuretikum torasemid má také antihypertenzní účinek, ale v současnosti není zahrnuto v mezinárodních a ruských doporučeních pro léčbu hypertenze.

Beta-blokátory: atenolol, bisoprolol, betaxolol, metoprolol sukcinát, metoprolol tartrát, nebivolol, karvedilol.

selektivní blokátory kalciových kanálů (CCB) třídy I – verapamil; Třída II – nifedipin, nitrendipin (nitrimed), amlodipin, lerkanidipin, felodipin; Třída III – diltiazem.

Pro zlepšení kontroly hypertenze u pacientů se syndromem obstrukční spánkové apnoe (OSAS) se doporučuje použití terapie CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).

Chirurgické odstranění feochromocytomu je jedinou radikální metodou léčby tohoto onemocnění. Před operací se používají α-adrenergní blokátory (prazosin) ke korekci krevního tlaku, pokud je to indikováno, později k nim mohou být přidány beta-adrenergní blokátory (BAB); Monoterapie beta-blokátory, bez dostatečné blokády alfa-adrenergních receptorů, může vést k prudkému zvýšení krevního tlaku.

Chirurgické odstranění aldosteronu u 50–70 % pacientů vede k normalizaci nebo výraznému poklesu krevního tlaku. Před chirurgickým odstraněním aldosteronu, stejně jako u pacientů s oboustrannou hyperplazií kůry nadledvin, se užívá spironolakton při nedostatečném hypotenzním účinku, lze přidat AC; U pacientů s familiárním hyperaldosteronismem I. typu je podávána terapie GCS (dexamethason), která vede k normalizaci krevního tlaku a parametrů RAAS.

Metody léčby hyperkorticismu u Itsenko-Cushingova syndromu/nemoci – v závislosti na zjištěné etiologii: chirurgické, radiační a lékové.

Léčba koarktace aorty je chirurgická.

Účinnost léčby hypertenze a prognóza do značné míry závisí na léčbě základního onemocnění.